Остеонекроз головки бедренной кости

Остеонекроз головки бедренной кости

Опорно-двигательная система человека выполняет важнейшие функции в организме и обеспечивает свободу перемещения и здоровье. Асептический некроз головки бедренной кости– это патология, приводящая к сложным дегенеративным и дистрофическим нарушениям, при которых ткани бедренной кости начинают стремительно разрушаться. Локализация очага поражения – места наибольшей нагрузки на сочленение.

Что за болезнь

Асептический некроз тазобедренного сустава чаще всего диагностируется среди мужского населения в возрасте старше 45 лет. Заболевание склонно к стремительному прогрессированию, из-за чего высок риск наступления инвалидности из-за дисфункции тазобедренного сустава.

На заметку!

Чаще асептический некроз головки тазобедренного сустава развивается у взрослых. Редкие случаи такого диагноза среди детей называют болезнью Легга-Кальве-Пертеса.

Классификация

Это заболевание зафиксировано в Международной классификации болезней. Некрозу головки бедра присвоен код по МКБ-10 – М87.0.


Асептический некроз бедра принято разделять на 4 стадии течения. Для каждой характерны свои особенности и симптомы. Первая и вторая стадия продолжается на протяжении 5-6 месяцев.

Третья стадия некротических изменений в суставе развивается в течение 2,5 лет. За этот период разрушение становится настолько сильным, что в патологический процесс вовлекаются окружающие ткани. Пациенты с трудом передвигаются самостоятельно.

Когда наступает 4 стадия, движения невозможно. До полного разрушения сустава остается не более полугода.

В зависимости от локализации очага некроза выделяют 4 формы:

  • Сегментарный – разрушению подвергается верхняя часть головки бедра;
  • Полный – разрушается вся головка;
  • Периферический – некроз начинается с наружной части головки кости, которая расположена под хрящевой тканью;
  • Центральный – головка поражается с центральной части.

Реже всего диагностируется центральная форма остеонекроза головки. Более чем у половины пациентом с таким диагнозом обнаруживалась полная разновидность заболевания.

Причины возникновения патологии

Аваскулярный некроз головки бедренной кости развивается на фоне группы факторов. Риск заболевания повышается, если человек имеет избыточную массу тела, часто перегружает тазобедренный сустав, переносит тяжести. В группе риска люди, чья работа связана с постоянным нарушением центра тяжести в опорно-двигательном аппарате и с выполнением монотонных однообразных действий.

Причины могут быть связаны со здоровьем сосудов и качеством обменных процессов. Заболевание не возникает спонтанно, нередко развивается на фоне нескольких отрицательных факторов.

Спровоцировать развитие некроза головки тазобедренного сустава могут следующие причины:


  • Полученные травмы;
  • Перенесенное хирургическое вмешательство;
  • Длительное применение гормональных препаратов;
  • Злоупотребление алкоголем;
  • Остеомиелит тазобедренной кости;
  • Хронический панкреатит;
  • Получение высоких доз радиации;
  • Вывих бедра;
  • Прием НПВС и анальгетиков в течение длительного времени;
  • Системные заболевания;
  • Нарушение кровообращения.

Некроз чаще всего формируется из-за недостатка питания. Именно работа кровеносной системы играет важную роль в снабжении суставов необходимыми веществами. Нарушение кровообращения часто происходит на фоне следующих факторов:

  • Тромбоз артерий и вен;
  • Длительный спазм сосудов;
  • Венозный застой;
  • Повышенная свертываемость крови;
  • Травма, из-за которой произошло сдавливание или перекручивание сосудов.

Асептический некроз коленного сустава развивается по тем же причинам, что и патология бедра. Только врач после детального обследования может подобрать наилучший лечебный комплекс и определить, возможна ли терапия без операции.

Симптоматика


Некроз шейки бедра проявляется по-разному в зависимости от стадии атрофии и от того, насколько сильно нарушено кровоснабжение сустава. Симптомы асептического некроза головки бедренной кости следует рассматривать для каждой степени отдельно.

Признаки 1 степени

Этот этап заболевания длится на протяжении полугода. В этот период происходит уничтожение губчатого вещества. Структура самой кости не изменяется.

Пациенты замечают следующую клиническую картину:

  • Боль разного характера и локализации;
  • Отсутствие изменений в подвижности сустава.

Поначалу болевой синдром развивается только после выполнения тяжелой физической работы. Нередко пациенты жалуются на дискомфорт перед изменением погодных условий или во время дождя. Со временем, когда болезнь прогрессирует, боль становится постоянной.

На заметку!

Периоды обострения могут сменяться продолжительными этапами полного отсутствия симптомов.

Периодически боль может проявлять себя внезапными сильными приступами. Такое состояние нередко продолжается на протяжении нескольких дней. В такой острый период человек неспособен передвигаться, он полностью обездвижен. Спустя несколько дней симптомы вновь исчезают, и наступает период покоя.

На начальных стадиях заболевания боль проявляется в области самого тазобедренного сустава. Неприятные ощущения могут отдавать в область паха, поясницу, ягодицы и даже в коленное сочленение. Возникновение болей в разных частях нередко мешает постановке правильного диагноза.

Признаки 2 степени

Некроз мышцы бедра и головки кости на этом этапе приводит к возникновению компрессионных переломов. Даже при незначительном давлении кости ломаются, образуются микроскопические впадины. Фрагменты костной ткани вклиниваются друг в друга и сминаются.

Для 2 этапа характерны следующие признаки:


  • Постоянные боли в костях даже в состоянии покоя;
  • Усиление болевого синдрома после нагрузок;
  • Атрофия мышц на пораженной ноге;
  • Ограничение при выполнении круговых движений конечностью;
  • Боль при попытке выполнить вращение.

Симптомы становятся более выраженными. Врачу легче поставить диагноз.

Признаки 3 степени

Третью стадию принято называть этапом рассасывания костных отломков. Здоровые клетки постепенно утилизируют участки разрушенных костных частиц. Соединительная ткань начинает активно разрастаться, прорастая вглубь бедренной кости. Так как она не выполняет никаких опорных функций, патология продолжает прогрессировать.

Для третьей стадии асептического некроза бедренной головки присуща такая клиническая картина:

  • Постоянные боли, которые становятся сильнее после небольших нагрузок;
  • Небольшое уменьшение неприятных ощущений в состоянии покоя;
  • Ограниченность подвижности сустава;
  • Хромота;
  • Распространение атрофии мышц ниже по ноге.

В этой стадии большинство пациентов используют для ходьбы трость. Самостоятельное передвижение крайне затруднено. Многие не могут самостоятельно надеть носки, так как сустав не функционирует полноценно.

На заметку!

В 90% случаях при некротических изменениях происходит укорачивание больной конечности. Если произошло удлинение – это неблагоприятный признак.

Признаки 4 степени

К этому моменту в тазобедренном суставе развивается тяжелый деформирующий артроз. Соединительная ткань преобразуется в костную. Это ведет к восстановлению структуры губчатого вещества.

Из-за патологии кости нарушается форма и толщина вертлужной впадины. Эта структура утолщается и деформируется. Полноценное здоровое соприкосновение впадины и головки бедренной кости становится невозможным.

Пациент испытывает следующие симптомы:

  • Постоянные боли в области тазобедренного сустава и поясницы;
  • Атрофия мышц бедра и голени;
  • Неспособность совершать суставом круговые движения;
  • Значительная ограниченность в движения вперед-назад;
  • Изменение походки.

Аваскулярный некроз головки бедра имеет выраженные проявления. Когда кровоток нарушается, человек будет чувствовать боль. Чтобы получить квалифицированную помощь, необходимо обратиться к врачу и пройти диагностику.

Диагностические мероприятия

Некроз мышцы бедра и разрушение головки сустава можно определить с помощью нескольких диагностических исследований. На начальной степени заболевания определить некроз в тазобедренном сочленении с помощью рентгена невозможно. Поэтому если такое обследование не дало эффекта, стоит продолжать диагностику.


С помощью рентгена можно диагностировать патологию, начиная со второй стадии. Исследование проводят в прямой и боковой проекциях. На снимке будут видны очаги отмершей ткани и небольшие микроскопические трещины, которые образуются вследствие компрессии.

При третьей степени можно увидеть изменение формы головки тазобедренной кости. Сама шейка становится короче и толще. Суставная щель сужена, а края вертлужной впадины становятся неровными из-за образовавшихся костных наростов.

При четвертой стадии бедренная кость значительно короче и толще. Вертлужная впадина становится плоской с явными разрастаниями. Постановка предварительного диагноза проводится даже до рентгена.

Помимо рентгена проводятся следующие процедуры:

  • Компьютерная томография (КТ);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • Лабораторные анализы.

КТ проводится с использованием рентгеновских лучей, которые послойно позволяют оценить состояние хрящевой и костной ткани. Если нужно оценить состояние сосудов, перед исследованием вводится контрастное вещество.

МРТ позволяет исследовать даже незначительные деструктивные изменения, произошедшие в головке бедренной кости. Способ можно использовать при подозрении на патологию в первой степени.

Лабораторные исследования могут включать следующие анализы:

  • Обследование крови на уровень кальция;
  • Определение количества фосфора и магния в организме;
  • Выявление маркеров рассасывания костной ткани.

После получения результатов обследования врач подбирает подходящие методы лечения некроза тазобедренного сустава. Чем раньше начата терапия, тем больше шансов сохранить подвижность сустава.

Лечение

Лечением некроза головки тазобедренного сустава занимаются врачи-ортопеды. При необходимости может потребоваться консультация флеболога и хирурга. Применяется несколько методик лечения.

Медикаментозная терапия

Применяются НПВС (Нестероидные противовоспалительные средства) с целью купирования болевого синдрома и облегчения состояния пациента. Используется местное нанесение гелей и мазей, а также прием капсул внутрь или введение инъекций.

Препараты кальция при некрозе головки бедренной кости следует принимать в сочетании с витамином Д. Так улучшается усвоение веществ организмом. В результате лечения повышается прочность костной ткани и прекращается процесс разрушения.

Хондропротекторы воздействуют на хрящ и способствуют отложению кальция в костной ткани. При длительном применении способствуют устранению воспаления и болей.

Сосудорасширяющие средства нужны для улучшения местного кровообращения. Это позволяет питательным веществам беспрепятственно поступать в суставные ткани.


Другие безоперационные методы

Наряду с основным лечением можно использовать народные методы. Сюда включается медовый массаж, ванночки с корой ивового дерева.

ЛФК подбирает врач. Упражнения и гимнастика при некрозе важны, так как длительный покой ускоряет потерю мышечной массы.

Физиотерапия применяется на этапе восстановления. Применяют электрофорез и воздействие лазером.

Операция

Хирургическое лечение проводится разными способами. Чаще всего применяются следующие методики:

  • Тунелизация для образования ходов для прорастания новых сосудов;
  • Пересадка костно-мышечного трансплантата;
  • Межвертельная остеотомия;
  • Артропластика;
  • Артродез;
  • Эндопротезирование.

Отзывы

Отзывы пациентов о разных методах лечения дают возможность оценить их эффективность. Но нужно учитывать рекомендации врачей и собственное состояние.

Так как патологию у меня обнаружили только на 3 стадии, консервативное лечение не дало эффекта. Через 3 года сделали эндопротезирование. Хотя реабилитация длилась долго, по прошествии года могу нормально двигаться и хорошо себя чувствую.

Александр, Москва, 61 год.

Из-за серьезного иммунного заболевания мне не смогли провести полноценную замену сустава. После артродеза уменьшились боли, хотя ходить полноценно не могу, так как сустав полностью потерял подвижность.

Ирина, 53 года, Ростов.


Чем раньше удастся диагностировать патологию, тем больше шансов сохранить подвижность сустава. Появление любых неблагоприятных симптомов должно быть поводом для обращения к ортопеду. Только первые этапы заболевания позволяют вылечиться с использованием консервативных методов.

Источник: NogivNorme.ru

Код по МКБ-10

Остеонекроз головки бедренной кости

По международной классификации асептический некроз головки бедра обозначается:

  • идиопатический асептический остеонекроз кости – М87.0;
  • лекарственный остеонекроз – М87.1;
  • посттравматический остеонекроз – М87.2;
  • другой вторичный остеонекроз кости – М87.3;
  • остеонекроз неуточненный – М87.9.

Патогенез

Существует 2 основные теории развития заболевания: травматическая и сосудистая.

В первом случае патологические процессы возникают после механической травмы, хирургического вмешательства в области бедренной кости, которое вызвало нарушение кровообращения в артериях, питающих субхондральный отдел суставной поверхности.

По сосудистой теории асептический некроз головки тазобедренного сустава развивается при атеросклерозе, тромбоэмболии, спазме сосудов и других болезнях артерий, снабжающих кровью поврежденный участок. Из-за недостаточности кровообращения замедляется минеральный обмен, ослабленные структуры легко повреждаются, микропереломы туберкул могут вызывать сдавливание вен, образование тромбов, затруднять циркуляцию крови.


Кость не получает необходимых питательных веществ, в тканях скапливаются продукты распада, повышается внутрикостное давление, развивается ишемия и некроз. Дистрофические изменения наблюдаются в месте наибольшей нагрузки на головку бедра, вертлужная впадина страдает в меньшей степени.

Очаги остеонекроза формируются через 3–5 суток после начала кислородного голодания, постепенно происходит замещение омертвевших клеток остеогенными тканями.

При восстановлении кровотока кость снова трансформируются в нормальное состояние. Но если головка тазобедренной кости в этот период испытывает повышенную нагрузку, образуется зона перифокального склероза. Происходит отслойка суставного хряща, травмируются субхондральные пластинки, наблюдается кистовидная перестройка синовиальных тканей. Деструкция сопровождается развитием реактивного артрита, деформирующего коксартроза, укорачиванием шейки бедренной кости, изменением структуры вертлужной впадины.

Основные причины возникновения

Остеонекроз головки бедренной кости

АНГБК чаще всего диагностируют у мужчин 30-50 лет, заболевание может развиться и в подростковом возрасте. Около 50% больных страдают от двухстороннего поражения суставов: патологический процесс обычно начинается с одной конечности, вторая испытывает повышенную нагрузку, и синовиальные структуры подвергаются аналогичной деструкции.

Сосудистые причины

Почему развивается остеонекроз головки бедренной кости?

  • ишемическая болезнь сердца;
  • атеросклероз;
  • жировая эмболия сосудов;
  • декомпрессия при погружении на глубину у водолазов, шахтеров;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • артериальная гипертензия.

На ранних стадиях заболевания изменяются реологические свойства и состав крови, развивается сосудистый спазм, нарушается микроциркуляция. Образуется очаг некроза, снижается прочность костей, хрящевая ткань сустава теряет эластичность, что повышает вероятность деформации головки бедра.

При атеросклерозе, гиперхолестернемии, нарушении липидного обмена на стенках сосудов формируются жировые бляшки, которые вызывают облитерацию артерий и тромбоэмболию.

Механические причины

Остеонекроз головки бедренной кости

Асептический некроз тазобедренного сустава может быть вызван следующим факторами:

  • травмы: вывихи, переломы костей бедра;
  • последствия хирургических операций в области сустава.

Отмирание суставных тканей происходит через несколько месяцев после получения травмы, но характерные клинические проявления появляются у пациентов спустя 1,5–2 года. Причиной может послужить проведенное ранее оперативное лечение, остеосинтез, применение винтов при переломах шейки бедра.

Обменные нарушения и патологические состояния

Аутоиммунное поражение суставов сопровождается острым воспалительным процессов, образованием в крови специфических антител, которые откладываются в базальном слое бедренных сосудов. Это приводит к ухудшению кровообращения в костных образованиях и тканях вертлужной впадины.

К нетравматическим причинам развития аваскулярного некроза относятся:

  • метаболические нарушения;
  • аутоиммунные заболевания: склеродермия, системная красная волчанка, васкулит, ревматоидный артрит;
  • хроническая алкогольная интоксикация;
  • остеопороз;
  • панкреатит;
  • остеопения;
  • врожденная дисплазия ТБС.

В группу риска также попадают пациенты, длительно принимающие глюкокортикоиды, цитостатики, антибактериальные средства. Гормональные препараты в высоких дозах вызывают сужение сосудов, нарушение кровообращения в области головки бедренной кости.

В 30% случаев выяснить причину патологии не удается (идиопатический остеонекроз бедренной кости), провоцирующих факторов может быть сразу несколько, что значительно отягчает течение болезни.

Виды и стадии АНГБК

Остеонекроз головки бедренной кости

Асептический некроз головок бедренных костей имеет 4 стадии развития:

  1. Заболевание на начальном этапе протекает бессимптомно, на рентгеновском снимке не выявляется изменений в костных тканях. Для I стадии характерно появление признаков некроза губчатого вещества головки бедренной кости, хрящ остается неизменным. У некоторых пациентов ограничивается подвижность в суставе, развивается атрофия мышц бедра. Стадия длится около полугода.
  2. Позже появляются склеротические и деструктивные изменения, возникает импрессионный перелом, на поверхностных костных структурах видны множественные трещины. Больные жалуются на дискомфорт в области бедра при совершении движений.
  3. На этом этапе человека беспокоит постоянная боль, которая возникает после физической нагрузки и долго не проходит в состоянии покоя. Происходит субтотальное поражение головки, она утолщается, состоит из изолированных, бесформенных фрагментов, образуются несколько очагов уплотнения или кистозной трансформации. Суставная щель увеличивается, шейка бедренной кости становится короче и толще. Область поражения занимает 30–60%.
  4. На 4 стадии образуется вывих или подвывих, сустав полностью лишен подвижности. Человека беспокоит интенсивная боль. Головка практически разрушается на 80%, структура туберкул уплотнена или растворена, имеет множественные трещины неправильной формы. Некротизированный фрагмент отделяется от кости, может распадаться на мелкие осколки или рассасываться с последующим замещением соединительной тканью. Края вертлужного углубления смещаются, суставная щель очень маленькая или полностью отсутствует.  Наблюдаются контрактуры, гипотрофия ягодичных мышц.

При развитии деформирующего артроза тазобедренного сустава у взрослых происходят вторичные изменения. Головка приобретает грибовидную форму, увеличивается в диаметре, впадина уплощается.

При обследовании выявляются костные разрастания (остеофиты), субхондральный склероз и дистрофические кисты. Процесс может заканчиваться формированием фиброзного анкилоза.

В зависимости от локализации патологических изменений АНГБК разделяют на периферический, центральный, сегментарный и полный. Периферический тип характеризуется поражением наружного отдела головки бедра под суставным хрящом. Центральный очаг остеонекроза формируется непосредственно в середине головки, сегментарный имеет конусообразную форму и локализуется в верхненаружной части.

Симптоматика заболевания

Остеонекроз головки бедренной кости

Симптомы асептического некроза и ишемии головки бедренной кости проявляются постепенно. Вначале пациенты отмечают дискомфорт и незначительный болевой синдром в тазобедренном суставе. Боль иррадиирует в поясничную область, ягодицы, голени, пах, но чаще всего отдает в колено с пораженной стороны.

Неприятные ощущения на первой стадии патологии беспокоят и в покое (в том числе ночью), и после длительной ходьбы, нахождения в вертикальном положении, выполнения физической работы, при плохой погоде. По мере прогрессирования недуга боль в суставе усиливается, присутствует постоянно, особенно при отведении конечности, во время подъема с кровати. Развивается атрофия мышц бедра, голеней, с одной стороны тела ягодицы уплощаются.

При аваскулярном некрозе отсутствуют симптомы общего недомогания. Из-за болей человек не может опираться на пораженную ногу, как следствие развивается хромота. На последних стадиях отмирания бедренной кости можно заметить, что одна конечность стала короче и значительно меньше в объеме, чем здоровая (на 5–8 см). Человек передвигается только с помощью опоры.

Методы диагностики

Сложности установления диагноза на ранних стадиях возникают из-за нечеткой локализации болей и отсутствия изменений на рентгеновском снимке. По этой причине при появлении дискомфорта в тазобедренном суставе рекомендуется проводить компьютерную томографию. Очень редко правильно определяется наличие симптомов аваскулярного некроза, пациентов часто лечат от ишиаса, радикулита или остеохондроза поясничного отдела.

Аппаратные методы диагностики

Для выявления очагов некроза тазобедренного сустава, его симптомов и назначения лечения применяется трехфазная сцинтиграфия. Больному внутривенно вводят специальное вещество-маркер, которое накапливается в пораженных клетках. После этого выполняется сканирование сустава, если отмечается повышенное радиоактивное излучение, то подтверждается развитие патологического процесса.

Рентгенография

Остеонекроз головки бедренной кости

Для оценки состояния костей проводят рентген тазобедренных суставов в 2 проекциях исследования. На 1 стадии изменений не отмечается, начиная со второй стадии обнаруживаются импрессионные переломы, отсутствие структурного рисунка, сужение суставной щели, кистозные образования, уплощение головки и укорачивание шейки бедра. Чаще всего рентгенография применяется в комплексе с другими аппаратными методами диагностики.

Компьютерная томография

Наиболее эффективным способом обследования больных с АНГБК является компьютерная томография (КТ). По ее результатам оценивают анатомическое расположение, плотность костных структур, точно определяют локализацию очага поражения. КТ помогает установить стадию и форму заболевания, обнаружить признаки воспаления костного мозга на ранних этапах развития асептического некроза.

Магнитно-резонансная томография

Поставить точный диагноз на 1 стадии заболевания позволяет проведение МРТ тазобедренных суставов. На снимках отчетливо виден воспалительный процесс в мозговом веществе, первичные изменения плотных структур, скопление синовиальной жидкости.

Чувствительность исследования составляет 95–100%.

Томография дает возможность точно определить стадию заболевания, оценить состояние костей и хрящевых тканей, степень распространенности некротических изменений.

Лабораторные исследования

Остеонекроз головки бедренной кости

Анализ на уровень минералов в крови назначают для выявления признаков патологического процесса и оценки состояния костных структур. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости снижается или остается в пределах нормы концентрация кальция, фосфора, магния.

Анализ состава крови

Общий анализ крови неинформативен.

Важное значение имеет определение соотношения липопротеидов высокой и низкой плотности, уровень креатинина, глюкозы, витамина Д.

При аутоиммунных патологиях назначают ревмопробы. Иммуногенетические и иммуносерологические исследования необходимы для выявления генетических недугов, системной красной волчанки. А также проводят исследования на уровень гормонов щитовидной железы.

Биохимические показатели

При развитии некроза разрушаются не только кости, но и белок, обеспечивающий прочность, эластичность тканей. Во время распада коллагена образуется деоксипиридонолин (ДПИД) и пиридинолин.

Эти метаболиты попадают в системный кровоток и с мочой выводятся из организма. У пациентов с АНГБК концентрация белковых веществ в несколько раз превышает допустимую норму.

Лечение асептического некроза

Способ терапии подбирается с учетом стадии патологии, степени деструктивных изменений, клинических проявлений и наличия осложнений. Лечить заболевание можно консервативным и хирургическим способом.

Медикаментозная терапия

Остеонекроз головки бедренной кости

Прежде всего, лечащий врач назначает препараты (Дипиридамол), уменьшающие ишемию головки бедренной кости, нормализующие кровообращение, устраняющие тромбозы. Показано применение регуляторов кальциевого обмена длительным курсом до 8 месяцев. Хондропротекторы в сочетании с витаминами группы В, Д необходимы для восстановления суставных тканей.

Больные должны соблюдать ортопедический режим, ограничить нагрузку на пораженную конечность, передвигаться с помощью костылей. Выполняется иммобилизация ноги, ежедневные вытяжения. Это позволяет запустить регенерационные процессы и не допустить поражения симметричного сустава.

Для уменьшения боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Целекоксиб, Найз) и миорелаксанты, снимающие мышечные спазмы (Мидокалм).

При асептическом некрозе головки бедренной кости медикаментозное лечение эффективно только на начальных стадиях. Лекарственные средства подбираются индивидуально для каждого больного.

Физиотерапевтическое лечение

Остеонекроз головки бедренной кости

Для улучшения состояния костных тканей и ускорения протекания восстановительных процессов назначается курс физиотерапевтических процедур. Больным, страдающим АНГБС, полезно выполнять электромиостимуляцию, электрофорез, УВЧ, гипербарическую оксигенотерапию, лазерную терапию, принимать фитованны, делать иглоукалывание.

Внутрисуставные инъекции

Для осуществления газообмена в некротизированных отделах ставят уколы смеси Перфторана с Димексидом в полость сустава под контролем УЗИ. Лечебные манипуляции стимулируют улучшение кровообращения, кислородного питания в субхондральной ткани, регенерацию очагов некроза, снимают воспаление, выводят токсины. Проведение повторных курсов лечения в течение длительного времени позволяет значительно замедлить прогрессирование деструктивных процессов, некроза кости.

Блокады

Избавиться от сильного болевого синдрома помогают новокаиновые блокады в область пояснично-подвздошной мышцы.

После введения анестетика блокируется проводимость нервных импульсов в нижней конечности, и неприятные ощущения в тазобедренном суставе уменьшаются.

Гирудотерапия

Остеонекроз головки бедренной кости

Применение пиявок при лечении асептического остеонекроза дает хороший результат. Присасываясь к коже бедра, пиявка впрыскивает в кровь больного ряд специфических ферментов. Эти вещества ускоряют метаболизм, рассасывают тромбы, нормализуют работу иммунной системы, улучшают кровообращение в костях.

Рекомендуется повторять курс гирудотерапии 2 раза в год. После первых сеансов возникает обострение и усиление болей в суставе, облегчение наступает после проведения 5–6 процедуры. Такой метод терапии противопоказан для лечения ребенка, беременных женщин, людей, страдающих гипотонией и гемофилией.

Лечебная гимнастика и массаж

В качестве дополнительных методов лечения применяют массаж и лечебную физкультуру. Во время процедуры прорабатываются мышцы спины и бедер, благодаря чему улучшается приток крови к проблемным зонам.

Упражнения ЛФК направлены на укрепление мышечно-связочного аппарата, снятие спазмов и контрактур. Комплекс занятий подбирается индивидуально каждому больному.

Для уменьшения боли и увеличения подвижности ноги необходимо выполнять динамические и статические упражнения, тренирующие атрофированные группы мышц.

Диета

Остеонекроз головки бедренной кости

Чтобы сбросить лишний вес, уменьшить симптомы асептического некроза головки тазобедренного сустава, добиться успехов в лечении, необходимо правильно питаться. Для укрепления костей в рацион следует добавить больше продуктов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты: морскую рыбу, льняное масло. Для поддержания эластичности суставных связок и хрящей полезно кушать нежирные сорта мяса, брокколи, сладкий перец. Антиоксидантное действие оказывают цитрусовые, морковь, гранат, зеленый чай.

Восполнить запасы минералов и укрепить кости помогают кисломолочные продукты, цельнозерновые крупы, бобовые, орехи, тыква, свежие огурцы. При лишнем весе рекомендуется придерживаться низкокалорийной диеты и дробного режима питания.

К запрещенным продуктам относится фастфуд, транс-жиры, полуфабрикаты, яйца, мясные субпродукты. Нельзя пить кофе, крепкий чай, следует полностью отказаться от употребления алкогольных напитков.

Операция при асептическом некрозе

Если консервативная терапия не дает желаемых результатов, заболевание стремительно прогрессирует и человек не может вести привычный образ жизни, рекомендуется проводить оперативное вмешательство. Существует несколько способов хирургического лечения:

  • Декомпрессия или туннелизация – это формирование в костной структуре дополнительных отверстий. Данная методика позволяет снизить давление внутри бедренной кости, восстановить кровоток, ускорить прорастание новых кровеносных сосудов. Операция эффективна на 1 и 2 стадии АНГБК.
  • Пересадка участка кости (артропластика) выполняется путем замещения удаленного фрагмента пораженной ткани куском костно-мышечного импланта, взятого с поверхности малоберцовой кости или искусственным материалом из сульфата кальция. Результатом терапии является укрепление бедренной головки, устранение острой боли, усиление циркуляции крови. Операция может осложняться тромбозом пересаженных сосудов, проводится при средней тяжести течения недуга.
  • Эндопротезирование – это замена пораженного тазобедренного сустава на искусственный протез. У пациента полностью удаляется головка и вертлужное углубление, на их место устанавливается подвижная конструкция, выполняющая функции сустава. Операция выполняется при тяжелой деструкции синовиальных тканей.

У пожилых пациентов, которые страдают заболеваниями, не позволяющими провести артропластику бедренной кости или эндопротезирование, выполняют удаление отмерших тканей сустава, сопоставляют головку и впадину с целью сращивания.

В отличие от других методов атродез является калечащей операцией, после которой человек не сможет ходить около 6 месяцев, становится инвалидом.

Реабилитация

Остеонекроз головки бедренной кости

Длительность восстановления зависит от того, какое лечение проводилось. После хирургического вмешательства реабилитация довольно длительная, может продолжаться до 3–4 месяцев. В постоперационном периоде иммобилизуют конечность, больной должен передвигаться на костылях, носить ортопедические приспособления. При двухсторонней операции требуется соблюдение постельного режима на протяжении 2 месяцев.

Для снижения риска тромбообразования больным назначают препараты, разжижающие кровь. Под контролем инструктора проводится лечебная гимнастика для разработки сустава, назначаются физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев к концу 4 месяца реабилитации человек начинает передвигаться самостоятельно без опоры на трость или костыли.

Об эффективности лечения можно судить по исчезновению болевого синдрома. Каждые 3 месяца необходимо делать контрольный рентгеновский снимок, сдавать биохимический анализ кров и мочи, проводить профилактическую терапию.

Источник: NogiNashi.ru

Асептический некроз головки тазобедренного сустава

Так называется дегенеративно-дистрофическая патология, для которой характерно повреждение отдельных участков костного мозга головки бедренной кости. Заболевание осложняется последующим развитием локального остеопороза и остеонекроза из-за расстройства кровообращения, дефицита питательных веществ в костных тканях.

Описание

Наиболее часто асептический некроз диагностируется преимущественно у мужчин 25-40 лет, при этом у 50% обследуемых выявляется поражение сразу двух бедренных костей. Толчком к развитию патологии становится расстройство локального кровообращения, что приводит к гибели отдельных участков костномозговых тканей и формированию отека в зоне некроза.

Асептический некроз головки бедренной кости

Процессы восстановления запускаются, но их недостаточно для репарации. Ей препятствуют парезы, спазм мелких кровеносных сосудов, застойные явления. Размеры омертвевшего участка неуклонно увеличиваются — патология распространяется на здоровые ткани.

Причины

Нарушение кровообращения наблюдается при травмах (переломах, вывихах) и дегенеративно-дистрофических патологиях (деформирующем остеоартрозе, остеохондропатиях).

Вывих бедра

Процессы восстановления запускаются, но их недостаточно для репарации. Ей препятствуют парезы, спазм мелких кровеносных сосудов, застойные явления. Размеры омертвевшего участка неуклонно увеличиваются — патология распространяется на здоровые ткани.

Причины

Нарушение кровообращения наблюдается при травмах (переломах, вывихах) и дегенеративно-дистрофических патологиях (деформирующем остеоартрозе, остеохондропатиях).

Остеонекроз головки бедренной кости

Причинами развития заболевания также становятся:

  • трансплантация органов;
  • заболевания соединительной ткани;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • расстройства кроветворения;
  • декомпрессионная болезнь;
  • атеросклероз;
  • болезнь Кушинга;
  • онкологические поражения;
  • хроническая интоксикация;
  • лучевая и химиотерапия.

В 15% случаев выявляется идиопатическое заболевание, причины развития которого установить не удается.

Симптомы

Двухсторонний асептический некроз развивается более быстро, чем односторонний. Сначала возникают слабые боли в паху. Они появляются время от времени, иногда распространяются на бедра и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Интенсивность болей постепенно повышается, они становятся постоянными, ощущаются не только при движении, но и в состоянии покоя. В период рецидива болезненные ощущения не исчезают в течение нескольких дней, а объем движений значительно снижается.

По мере прогрессирования патологии возникает тугоподвижность. Человек не может полноценно сгибать и разгибать бедро, ограничивается отведение. Бедренные и ягодичные мышцы атрофируются, иногда возникает стойкая контрактура, что приводит к укорочению ноги.

Боли в бедре

Стадии

Есть несколько классификаций асептического некроза головки тазобедренного сустава. В одних выделяется семь стадий патологий, в других — всего три. В России при проведении диагностики и определении терапевтической тактики пользуются классификацией С. А. Рейнберга. На основе рентгенографических признаков он выделил 5 стадий заболевания.

Стадии

Есть несколько классификаций асептического некроза головки тазобедренного сустава. В одних выделяется семь стадий патологий, в других — всего три. В России при проведении диагностики и определении терапевтической тактики пользуются классификацией С. А. Рейнберга. На основе рентгенографических признаков он выделил 5 стадий заболевания.

Стадия асептического некроза Характерные особенности
Первая, дорентгеновская Признаки некроза на рентгеновских снимках отсутствуют
Вторая, импрессионных переломов На рентгенограммах нет четкого рисунка в зоне некроза, обнаруживается однородное затемнение, микропереломы, увеличение размеров суставной щели, уменьшение высоты головки
Третья, секвестрации Костная головка уплощается, суставная щель еще более расширяется. На рентгенографических изображениях просматриваются отдельные участки кости различных форм, размеров
Четвертая, репарации Не наблюдается прежней фрагментированности костного вещества, в нем визуализируются очаги просветления. Контуры головки бедренной кости приобретают прежние очертания
Пятая, деформирующего артроза Структура кости восстановлена, головка деформирована. Она уплощается, расширяется, поэтому не совмещается с вертлужной впадиной. Формируются множественные остеофиты, образуются кистозные полости

Стадии асептического некроза

Последствия

Мышечная атрофия приводит к уплощению ягодиц, уменьшению объема бедер. Если асептический некроз двусторонний, то примерно через 2 года развивается коксартроз тазобедренных суставов. Это тяжелая дегенеративно-дистрофическая патология, которая часто становится причиной инвалидизации человека. Он полностью утрачивает способность к передвижению или ходит с помощью костылей.

Факторы и группы риска

Спровоцировать развитие асептического некроза может прием цитостатиков, гормональных средств и препаратов других групп. Повышенная агрегация клеток крови происходит также из-за смещения костных структур, накопления в полости тазобедренного сустава выпота. В группу риска входят люди, которые много времени проводят на ногах — продавцы, консультанты, фармацевты, курьеры, парикмахеры. У них нередко выявляется варикозное расширение вен, характеризующееся нарушением кровообращения.

Диагностические методы и способы

У пациентов с асептическим некрозом головки тазобедренного сустава на 2-3 стадии первичный диагноз может быть выставлен на основании жалоб пациента, данных анамнеза, внешнего осмотра. Для его подтверждения проводятся инструментальные исследования:

  • рентгенография со специальными укладками по Лаунштейну;

МРТ и Рентген аваскулярного некроза ТБС

  • КТ, МРТ при неинформативности рентгенографических снимков;

Радиоизотопное сканирование

  • КТ, МРТ при неинформативности рентгенографических снимков;

Остеонекроз головки бедренной кости

  • сцинтиграфия — статическая или динамическая.

Под симптомы некроза могут маскироваться воспалительные и дегенеративные патологии. Поэтому проводится дифференциальная диагностика для исключения деформирующего остеоартроза, пояснично-крестцового остеохондроза, туберкулезного коксита, посттравматической остеодистрофии.

Методики лечения

Лечение асептического некроза проводится ортопедом или травматологом. К терапии практикуется комплексный подход с использованием препаратов, физиопроцедур, массажа, ЛФК. Пациентам показано одновременное лечение непосредственно некроза головки бедренной кости и спровоцировавшего его заболевания.

Физиотерапия и массажи

Классический, точечный, вакуумный массаж используется для устранения мышечных спазмов, восстановления кровоснабжения костных структур питательными веществами. Всего пациентам назначается до 10 процедур с 2-3 дневными перерывами.

Массаж бедра

Из физиопроцедур наиболее востребованы электрофорез и ультрафонофорез. При их проведении применяются анальгетики, анестетики, витамины группы B для устранения болей в тазобедренном суставе, восстановления трофики и иннервации. В периоды ремиссии и реабилитации рекомендованы магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ-терапия, ударно-волновая терапия.

Медикаментозное

Острые боли купируются медикаментозными блокадами с применением глюкокортикостероидов и анестетиков. Используются также противовоспалительные нестероидные средства в форме мазей, таблеток, инъекционных растворов с диклофенаком, кеторолаком, мелоксикамом, нимесулидом. С первых дней лечения пациентам назначаются Пентоксифиллин, Курантил, Ксантинола никотинат для восстановления кровоснабжения.

Трентал

Из физиопроцедур наиболее востребованы электрофорез и ультрафонофорез. При их проведении применяются анальгетики, анестетики, витамины группы B для устранения болей в тазобедренном суставе, восстановления трофики и иннервации. В периоды ремиссии и реабилитации рекомендованы магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ-терапия, ударно-волновая терапия.

Медикаментозное

Острые боли купируются медикаментозными блокадами с применением глюкокортикостероидов и анестетиков. Используются также противовоспалительные нестероидные средства в форме мазей, таблеток, инъекционных растворов с диклофенаком, кеторолаком, мелоксикамом, нимесулидом. С первых дней лечения пациентам назначаются Пентоксифиллин, Курантил, Ксантинола никотинат для восстановления кровоснабжения.

Остеонекроз головки бедренной кости

Препараты с этидроновой кислотой (Ксидифон, Фосамакс) применяются для улучшения состояния костных тканей. Регенерировать поврежденные хрящи позволяет длительные прием системных хондропротекторов — Артра, Структум, Терафлекс.

Оперативное вмешательство

Показаниями к хирургическому вмешательству становятся неэффективность консервативного лечения, быстро прогрессирующий асептический некроз, возникшие осложнения, не устраняемые медикаментозно сильные боли. Проводятся следующие операции:

  • туннелизация с формированием в кости дополнительных отверстий;
  • пересадка костно-мышечного трансплантата;
  • межвертельная остеотомия;
  • артропластика.

Довольно редко проводится артродез — полное обездвижение тазобедренного сустава в функционально выгодном положении.

Эндопротезирование

Коллапс субхондральной кости, характерный для 4 стадии асептического некроза, является показанием для однополюсного эндопротезирования — замены головки бедренной кости искусственным имплантатом. Тотальное хирургическое вмешательство показано при уже развившемся тяжелом коксартрозе. Эндопротезами заменяются и головка бедра, и вертлужная впадина.

Протезирование тазобедренного сустава

Операция проводится под общим наркозом. Проксимальная часть кости спиливается под углом 45 градусов, а после формирования канала устанавливается эндопротез, фиксируется цементом или бесцементным способом. Рана ушивается, дренируется. Длительность госпитализации — до 2 недель.

У детей

Один из вариантов патологии — болезнь Петерса — диагностируется у детей и подростков. Лечение проводится ангиопротекторами, хондропротекторами в форме таблеток и растворов для внутримышечного введения. Больным показаны УВЧ-терапия, диатермия, электрофорез с растворами солей кальция и фосфора, грязелечение, аппликации с озокеритом.

После сращения перелома или при заболевании на 4-5 стадии рекомендованы занятия физкультурой и гимнастикой. В отличие от взрослых, у детей головка бедра обычно восстанавливается без каких-либо последствий.

Другие методы

Для снижения нагрузки на тазобедренный сустав, ослабления болей, профилактики распространения некроза пациентам рекомендовано ношение ортопедических приспособлений. В зависимости от стадии патологии используются эластичные бандажи с пластиковыми или металлическими вставками, жесткие или полужесткие ортезы. Среди ортопедов и травматологов до сих пор ведется спор о сроке их ношения. Одни врачи настаивают на долгой (до 6 месяцев) ортопедической коррекции. Другие указывают на риск мышечной атрофии, расстройства двигательного стереотипа. Они рекомендуют использовать ортез в течение месяца, а затем приступать к ЛФК и физиотерапии.

Народные способы

Ортопеды не рекомендуют использовать народные средства в терапии асептического некроза, а в лечении детей они категорически запрещены. В некоторых случаях спиртовые, водочные растирания, согревающие компрессы и мази способствуют распространению заболевания на здоровые участки бедренной кости.

Профилактика

Ишемия тканей возникает в результате тромбоза, характерного для сосудистых патологий и системных заболеваний кости. Поэтому лучшей профилактикой становится своевременное диагностирование и лечение заболеваний. Для этого необходимо раз в 6-12 месяцев проходить полный медицинский осмотр.

Силовые нагрузки и бег запрещены

Выявление варикоза или тромбофлебита на начальном этапе развития позволит быстро избавиться и от этих заболеваний, и предупредить развития асептического некроза головки тазобедренного сустава.

Источник: sustavlive.ru

Выявление варикоза или тромбофлебита на начальном этапе развития позволит быстро избавиться и от этих заболеваний, и предупредить развития асептического некроза головки тазобедренного сустава.

Источник: sustavlive.ru

Остеонекроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости

В.И.УГНИВЕНКО

 

Фрагмент ОТЧЕТа НИР N 6325622 “ РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ”

Руководитель: профессор М.А.Берглезов

Содержание: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Асетический некроз головки бедренной кости (АНГБК), аваскулярный некроз (МКБ-10), “Avascular necrosis of the femoral head (ANFH)” или “Avascular necrosis (AVN)”” является следствием нарушения кровотока и некроза элементов костного мозга головки бедренной кости. Заболевание обычно развивается на фоне применения кортикостероидов, травмы сустава, злоупотребления алкоголем, панкреатита, серповидноклеточной анемии, ионизирующей радиации и др. При отсутствии очевидной причины АНГБК диагноз формулируется как идиопатический некроз головки бедренной кости, но количество таких диагнозов в последнее время уменьшается с расширением возможностей медицины. Рентгенологическая диагностика позволяет определить поздние стадии заболевания при фрагментации или деформации головки бедренной кости. В большинстве случаев ортопедический прогноз неблагоприятный — тяжелый деформирующий артроз тазобедренного сустава, при котором нередко применяют эндопротезирование, артродез сустава или коррегирующие остетомии, как методы выбора хирургического лечения. Ранняя диагностика возможна лишь с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения.

ИСТОРИЯ. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых описан как самостоятельное заболевание несколько десятилетий назад. Сообщения касались описания отдельных наблюдений, которые трактовались как больные с «Osteochondritis dessecans» (Bergman E., 1927; Freund E., 1939). По мере накопления клинического опыта заболевание стали сравнивать с болезнью Пертеса у детей и предлагали пользоваться этим же термином. Однако в дальнейшем многие исследователи стали обращать внимание на то, что заболевание у детей и подростков протекает значительно легче, чем у взрослых и, благодаря лучшему кровоснабжению и большим репаративным возможностям, заканчивается восстановлением костной ткани и часто даже с сохранением формы головки бедренной кости, чего, как правило, не наблюдается у взрослых. В.Я. Фридкин и И.Г. Логунова (1950) при изучении рентгенологической картины АНГБК обращают внимание на особенности ее проявления у взрослых (характерная локализация некротического очага в верхненаружном сегменте головки бедренной кости, более длительный процесс перестройки костной ткани и неполное восстановление структуры кости и формы головки). На пленуме Всесоюзного антиревматического комитета СССР в 1959 г. асептический некроз головки бедренной кости у взрослых отнесен к группе заболевания, включающей все неинфекционные поражения суставов дистрофического характера. На международном съезде ортопедов и травматологов в Париже (1966) вопрос АНГБК у взрослых был програмным, обсуждались вопросы этиологии, патогенеза и лечения заболевания. Большинство исследователей однозначно высказались за сосудистое происхождение заболевания (Bosch S., Bickee W., Merle D.). Подчеркивалось также, что факторами, способствующими развитию заболевания, могут быть: травма, в том числе — повторная микротравматизация; дисплазия сустава; длительное применение лекарственных препаратов, в первую очередь — кортикостероидов и цитостатиков. С широким применением стероидных препаратов ряд авторов связывает увеличение за последнее время числа больных с данной патологией (Шульцев Г.П.,1969; Wang I.S. et all,1978; Саляме Г., 1991; Берглезов М.А. и соавт., 1997). Велика роль в развитии АНГБК злоупотребления алкоголем.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (8:1) молодого и среднего возрастов (более 2/3 всех случаев) и составляет 1.5-2% от всей ортопедической патологии (В.П.Прохоров, 1981,1989; Т.А.Ревенко, 1971). Эпидемиологических данных по АНГБН в России нет. В США ежегодно выявляется 15000 случаев АНГБК. По нашим данным (статистика обращений в ортопедическую поликлинику ЦИТО для взрослых), АНГБК выявляется у 2.3% пациентов и является причиной длительной прогрессирующей инвалидизации у 7% ортопедических больных с нарушением функции нижних конечностей. Двухстороннее поражение встречается, по данным различных авторов, в 50% случаев (Прохоров В.П., 1976, 1981; Patterson R.I., Bickel W., Dahlln D.C.,1964; Берглезов и соавт., 1989). Наиболее частой причиной нетравматического АНГБК являются кортикостероидная терапия и злоупотребление алкоголем. Так Ohzono K. et all (1991) наблюдали 87 пациентов (115 тазобедренных суставов), у которых причиной асептического некроза являлись: кортикостероидная терапия (69 пациентов), алкоголь (18), идиопатический (25).

Исследованиями, проведенными в научно-поликлиническом отделении ЦИТО в 1980-1989 г.г. (Г.Саляме,1991), 103 больных (148 суставов) с АНГБК выявлено, что чаще всего встречается нетравматическая форма АНГБК (58 больных), кортикостероидная (15), на фоне алкоголизма – 12.

За период с 1995 по 1997 г.г. по данным консультативного приема ЦИТО АНГБК в различной стадии заболевания выявляется у 2.34% больных. Причем отмечается тенденция к увеличению количества обращений в последние годы. При обследовании 35 больных с начальными явлениями АНГБК выявлено: соотношение мужчин и женщин было 8:1, 26 человек (74%) было в возрасте от 22 до 45 лет. Этиологически чаще встречался АНГБК на фоне злоупотребления алкоголем (10 человек), кортикостероидная форма АНГБК была у 8 человек, травматическая у 5, идиопатическая (отсутствие четкой связи с факторами риска) у 12.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от этиологической формы АНГБК по данным англоязычных авторов и собственным наблюдениям.

Этиология АНГБК

Данные различных исследований

Национальный институт артрита США (NAMSIC)

Ohzono K., 1989

ЦИТО (1980-1989)

ЦИТО (1995-1997)

Алкогольный

20%

16%

25%

28%

Кортикостероидный

35%

60%

26%

23%

Идиопатический и иные формы

45%

21%

49%

49%

Всего:

100%

100%

100%

100%

Для наглядности, в табл. 1 эти данные представлены в процентном соотношении. Структура этиологических форм нетравматического АНГБК в различных регионах мира (США, Япония, России) имеет существенные различия, которые заключаются в преобладании в нашей стране “алкогольных” форм АНГБК. Кроме того, в последние годы в России наблюдается тенденция к росту АНГБК алкогольной этиологии.

Также АНГБК встречается при следующих заболеваниях:

Хронический и острый панкреатит;

Системная красная волчанка;

Болезнь кессона, сосудистые заболевания;

Ионизирующая радиация;

Серповидноклеточная анемия (Sebes J.I., 1989).

 

ПАТОГЕНЕЗ. В литературе одинаково широко представлены две точки зрения: травматическая и сосудистая. Известно, что асептический некроз костной ткани может быть вызван различными причинами: нарушением целостности артерий путем их скручивания или сдавления, эмболией, длительным спазмом артерий, венозным стазом и другими механическими воздействиями. АНГБК в результате травмы сустава (вывих, перелом зоны метаэпифиза) или хирургического вмешательства изучен достаточно полно, и механизм его возникновения обусловлен нарушением зоны артериального и венозного кровотока (рис 1).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 1. Схема кровоснабжения головки бедренной кости.

Сложнее обстоит вопрос изучения патогенеза при так называемых нетравматических АНГБК. В.П. Грацианский (1955) указывал, что в результате микротравмы, перегрузки сустава и других неблагоприятных факторов в костной ткани происходят процессы «переутомления». Импульсы из очага идут к коре головного мозга и вызывают соответствующие обратные сигналы, вызывающие спазм сосудов или застой крови и лимфы, нарушение обмена веществ, накопление в кости продуктов распада. Это приводит к изменению физико-химических и структурно-динамических свойств кости, приводящих к медленному разрушению костных балок, дальнейшему затруднению местного кровообращения и прогрессированию процесса. Эта теория “хронической микротравмы” поддерживается и в настоящее время многими исследователями.

Welfling J. (1967) сделал вывод, что все некрозы головки бедра – ишемического происхождения, возникающие в результате эмболии артерий. Согласно сосудистой теории, асептический некроз головки бедренной кости есть результат изменения местного кровообращения, в основе которого могут возникнуть прерывание артериального кровообращения или затруднение венозного оттока. Изменение расстройства венозной циркуляции в пораженном диафизе бедра больных асептическим некрозом позволили некоторым авторам (Шумада И.В., 1990; Ayrolles Chr., 1962) высказать предположение, что первичным изменением является венозная недостаточность с последующим переходом процесса на артериальную систему. A. Fournie (1963) с помощью полученных им флебограмм впервые удалось показать, что при поражении тазобедренного сустава имеются значительные изменения венозного оттока как морфологического, так и динамического характера. Вследствие морфологических изменений пути нормального оттока плохо прослеживаются, выявляется 6олее густая венозная сеть, преобладает варикозный тип венозной системы. Исследование Н.М. Михайловой, М.Н. Маловой (1982) позволили констатировать резкое расширение вен, замедленный кровоток и стаз, повышение активности протромбинового индекса, повышение коагуляции и вязкости крови.

Нарушения кровотока проявляются повышением кровяного внутрикостного давления, что усугубляет ишемические нарушения. По мнению Arlet J. и Float (1968) одной из причин остеонекроза головки бедра является повышение внутрикостного давления в проксимальном конце бедра.

Hungerford D. и Leung P. (1983) предположили следующую гипотезу развития АНГБК. По их мнению, головка бедра представляет собой закрытый отсек и поэтому кость очень чувствительна к любым ишемическим колебаниям. На фоне повышенного внутрикостного давления происходит тромбоз сосудов, ишемия прогрессирует, что приводит к некрозу костных балок. Разрушение кости в дальнейшем наступает там, где больше выражена ишемия и нагрузка на головку бедра. По мнению Solomon L. (1970) анальгетики и противовоспалительные лекарства, а также алкоголь ведут к охранению от боли и снятию воспалительного состояния. Это сочетается с остеонекрозом и перегрузкой определенной области головки бедренной кости, что приводит к разрушению субхондральной кости и локальному остеопорозу. Экспериментальными исследованиями, сопоставленными с гистологическим изучением операционного материла (Стецула В.И., Мороз Н.Ф., 1988), показано, что при нарушении кровотока в зоне эпифиза, на 3-5 сутки образуются очаги остеонекроза, которые в процессе реваскуляризации замещаются остеогенной тканью и в процессе дифференцировки трансформируются в нормальную костную ткань. При неблагоприятных условиях (перегрузка сустава) на границе участка остеонекроза и окружающими тканями развиваются перифокальная зона фиброза, а затем на фоне вторичных циркуляторных нарушений формируется зона перифокального костного склероза. Гистологически в этот период костные балки лишены остеоцитов, пространства между ними заполнены белковыми массами, участок остеонекроза отграничен фиброзной тканью (рис.2).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 2. Анатомический препарарат. 2 стадия АНГБК

Происходит сминание зоны остеонекроза сопровождающееся переломами субхондральной костной пластинки с отслойкой суставного хряща от зоны остеонекроза с локальным механическим его повреждением, дегенерацией и отслоением. На более поздних стадиях формируются в зоне реактивных изменений и в области очага остеонекроза формируется замыкающая костная пластинка, кистовидная перестройка и другие характерные для деформирующего артроза изменения.

Сегментарное поражение верхнепереднего участка головки бедра поддерживается статической нагрузкой этой области. Деструкция суставного хряща приводит к развитию синовита (реактивного артрита) тазобедренного сустава. J.Koski et all при измерении ширины суставной щели установили, что в среднем она составляет 5.1 мм с разницей между правым и левым суставом не более 0,3 мм. Увеличение этих показателей более 7 и 1 мм (соответственно) указывает на синовит тазобедренного сустава. Исследование 18 больных (Г. Саляме) с АНГБ с применением ультрасонографии показало, что асимметрия суставной щели выявляется у всех больных. Расширение суставной щели можно наблюдать на обычных рентгеновских снимках во 2 и 3 стадии заболевания.

Общая причина, которая объединяет все нетравматические случаи остеонекроза — остеопения. При этом в передневерхнем участке головки бедра, на который приходится большая часть нагрузки, происходит перелом от «утомления» остеопенических трабекул. Предполагается, что аккумуляция сломанных трабекул может привести к закрытию потока артериальной крови и вызвать некроз кости.

Комбинация остеопороза, механического давления, лекарства, воспаления и боли приводят к субхондральному трабекулярному перелому и последующему разрушению и дегенеративному артриту тазобедренного сустава. У всех больных были резко выраженные нарушения функции передвижения, обусловленные болевым синдромом, ограничением движений в суставе, гипотрофией и нарушением функции мышц.

Лабораторные исследования больных свидетельствуют о нарушении капиллярного кровотока, повышенном внутрикостном давлении, синдроме гиперкоагуляции, нарушении вегетотрофической регуляции у этих больных.

ДИАГНОСТИКА.

Выбор метода лечения при АНГБК в первую очередь зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. В настоящее время в России наибольшее признание получила 5-ти стадийная характеристика патологических изменений (Рейнберг С.А.,1964; Риц И.А. и др., 1981). При первой стадии некроза рентгенологическое исследование не дает положительных результатов. Головка бедренной кости сохраняет присущую ей форму, костная структура также не изменена. При гистологическом же исследовании обнаруживается картина некроза губчатого вещества головки и ее костного мозга. Эту стадию некоторые авторы называют «дорентгеновской», «немой» или “теоретической”. Хотя второе определение неправомерно, так как клинически уже на этой стадии могут быть боли, ограничение движений в суставе, мышечная атрофия и пр. Это говорит о том, что отсутствие рентгенологических признаков заболевания не исключает наличия патологического процесса и требует дальнейшего исследования и динамического наблюдения. Вторая стадия импрессионного перелома характеризуется множеством микроскопических переломов на фоне патологических изменений (некротизированой) костной ткани. Рентгенологически на этой стадии головка бедренной кости гомогенно затемнена и нет структурного рисунка, высота ее по сравнению со здоровой стороной снижена, поверхность местами имеет вид уплотненных фасеток, суставная щель расширена. МРТ исследование позволяет определить некротический дефект в головке бедренной кости. Третья стадия характеризуется как стадия рассасывания или «секвестрация». Головка еще более уплощается и состоит из отдельных бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы и величины, суставная щель еще более расширяется. Шейка бедренной кости укорочена и утолщена. В четвертой стадии, обозначенной как стадия репарации, происходит восстановление губчатого костного вещества головки. Рентгенологически секвестроподобные участки уже не видны, обрисовывается тень головки бедра, но структура кости еще не прослеживается, длительное время могут прослеживаться округлые кистовидные просветления. Наконец, пятая, конечная стадия (стадия вторичного деформирующего артроза) характеризуется рядом вторичных изменений по типу деформирующего артроза. Костная структура головки на этой стадии прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена, расширена в диаметре, поэтому суставная впадина ее не прикрывает, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. Видны краевые костные разрастания и вторичные дистрофические кисты.

Некоторые авторы придерживаются другого деления на стадии. Так, Serre H. и Simon L. выделяют лишь три стадии процесса; этой же классификации придерживаются А.А. Корж и соавт. (1982). Имеется деление заболевания на 6 стадий (Mankin H.J., 1992) и даже на 7.

Такое деление на стадии является относительным, так как процесс развивается динамически, одна стадия переходит в другую и не имеет строго очерченных границ. Тем не менее, с практической точки зрения такое деление необходимо. Каждая стадия характеризует степень и глубину патологического процесса, показывает, в каком направлении он развивается, т.е. дает возможность прогнозировать в какой-то степени дальнейшее развитие процесса. В зависимости от этого и решается вопрос о тактике и выборе метода лечения. Обзорная рентгенография имеет относительное диагностическое значение на стадии деструкции структуры головки бедренной кости (особенно учитывая плохое качество снимков). Информативность рентгенологического исследования увеличивается при использовании специальных укладок по Лаунштейну (рис 3 и 4).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 3. Рентгенограммы б-го П., 25 лет через 3 (1) и 8 (2) месяцев от начала заболевания. 2-3 и 4 стадия АНГБК. Обзорные рентгенограммы (1 и 2) и рентгенограммы по Лаунштейну (1а и 2 а).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 4. Рентгенограмма больного 4 Рентгенограмма б-го П., 32 лет. 5 стадия АНГБК.

В начальной стадии заболевания большое значение имеют клинические проявления и специальные методы исследования магнитно-резонансная томография и компьютерная рентгеновская томография (КТ). Чувствительность МРТ исследования достигает 90 – 100% в начальных стадиях заболевания. (рис 5).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 5. Больной Д., 35 лет. АНГБК 1-2 стадия. А — рентгенограмма по Лаунштейну, Б — МРТ фронтальная плоскость, В — МРТ горизонтальная плоскость.

Локализацию и размер очагов деструкции определяют с применением компьютерной рентгеновской томографии (рис 6).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 6. Рентгеновская КТ б-го П., 25 лет. Через 3 (А) и 6 (Б) месяцев от начала заболевания. АНГБК 2 и 3 стадии.

Определенную диагностическую ценность имеют ультрасонография, радионуклидное исследования и лечебно-диагностическая пункция с измерением внутрикостного давления.

Внутрикостное давление.

Измерение внутрикостного давления у 49 пациентов с болевым синдромом при диспластическом коксартрозе (16), АНГБК (21) и посттравматической остеодистрофии (12) нижней конечности указывает на существенное различие этого показателя при дистрофических процессах в метаэпифизарной зоне в зависимости от этиологического фактора: снижение от нормы (40-60 мм.рт.ст.) при диспластическом коксартрозе, и повышение его при деструктивных процессах в костной ткани (табл. 2).

Таблица 2.

Заболевания:

Диспластический коксартроз

АНГБК

Посттравматическая остеодистрофия

Внутрикостное давление мм.рт.ст.

28 12

78,5 2.4

67 23

 

Динамическая и статическая сцинтиграфия у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и диспластическим коксартрозом.

Проведено обследование с применением статической и динамической сцинтиграфии 57 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости (Гассан Саляме) в возрасте от 17 до 45 лет и различными стадиями заболевания. Анализ результатов исследования показал, что на всех стадиях и при всех формах АГНБК при проведении статической сцинтиграфии отмечается гиперфиксация РПФ (Рис 7).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 7. Сцинтиграмма тазобедренных суставов. Левосторонний АНГБК 2 ст. Гиперфиксация РФП на стороне поражения (B).

 

Интенсивность фиксации РФП зависит от активности процесса и определяет уровень местного кровотока и минерализации кости.

Таблица 3.

Значения показателей динамической сцинтиграфии при различных стадиях АНГБК.

Стадии

Заболевания

Показатели динамической сцинтиграфии

АФ

ВФ

ФСБ

ОК

1 – 2

1,8 0,75

1,8 0,02

1,33 0,02

1,3 0,04

3 – 4

0,92  0,04

0,7 0,04

0,64  0,02

0,33 0,08

Показатели динамической сцинтиграфии, характеризующие местный кровоток в проксимальных отделах БК, зависят от стадии заболевания: на ранних стадиях отмечается резкое увеличение всех фаз кровотока, в то время как в поздних стадиях происходит их снижение (Табл. 3, Рисунок 8).

Остеонекроз головки бедренной кости

Рисунок 8. Динамическая трехфазная сцинтиграфия. Левосторонний АНГБК 2 ст. Резкое увеличение всех фаз кровотока на стороне поражения (В).

Основанием к проведению специальных методов исследования является боль в области тазобедренного сустава, особенно боль в паховой области с иррадиацией по бедренному нерву в область коленного сустава. Нередко патология тазобедренного сустава проявляется в виде нечетких отраженных болей в коленном суставе. Особенное внимание следует обращать на пациентов, которые потенциально находятся в группах риска:

  • мужчины в возрасте от 20 до 50 лет

  • пациенты, перенесшие травму или операцию тазобедренного сустава

  • пациенты, страдающие коллагенозами (РА, СКВ, артерииты)

  • пациенты, длительное время принимающие кортикостероиды

  • пациенты, злоупотребляющие алкоголем

  • пациенты, имеющие различные виды анемий

  • пациенты, имеющие патологию свертывающей системы крови.

  • пациенты, получавшие радиационную или химиотерапию.

  • Пациенты с острыми и хроническими панкреатитами.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лечения. Следует учитывать возможность двустороннего поражения тазобедренных суставов у большинства больных.

Несмотря на успехи хирургического лечения (чрезвертельная ротационная остеотомия, предупреждающая коллапс головки бедренной кости в 95% случаях, разработана Sugioka (Japan); субхондральная аутопластика головки бедра, предложенная Имамалиевым А.С., Зоря М.В.), АНГБК является прежде всего проблемой амбулаторной ортопедии. Длительность заболевания (от 1.5 до 2 лет), требуют от врача и пациента большого терпения и выполнения необходимого комплекса медицинской реабилитации с учетом стадийности процесса и ортопедической ситуации. Полное восстановление сустава как правило не наступает (мы наблюдали единичные случаи полного восстановления структуры кости без коллапса головки у больных с центральным некрозом головки бедренной кости). Однако в большинстве случаев возможно достижение вполне приемлемого исхода заболевания: предотвращение поражения контралатерального сустава; уменьшение деструктивных процессов в головке бедра и вторичного коксартроза; порочных установок бедра в положении сгибания, приведения и избыточной ротации; минимального ограничения объема движений в тазобедренном суставе; хорошего функционального состояния мышц и нерезко выраженного болевого синдрома. Поскольку мы не встретили в литературе временных характеристик продолжительности каждой стадии заболевания, указываем их ниже на основании собственных наблюдений (табл.5).

Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя:

    • Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики;

    • Медикаментозную терапию;

    • Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады;

    • Внутрисуставную инъекционную терапию;

    • Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции;

    • Электромиостимуляцию;

    • Физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной разгрузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания. Наш опыт работы и исследования, проведенные в лаборатории биомеханики ЦИТО, свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2 – 3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3 — 4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная ходьба (15 – 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Источник: StudFiles.net


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.