Застарелый вывих

Застарелый вывих

Застарелый вывих Вывих плеча представляет собой достаточно распространенное, как правило, обратимое повреждение плечевого сустава, в результате которого человек теряет возможность совершать весь объем движений верхней конечностью. В зависимости от объема, причины, давности повреждения, а также наличия или отсутствия осложнений, выделяют различные виды вывиха плечевого сустава, которые, соответственно, требуют разных подходов к лечению и последующей реабилитации. Вывихи, как правило, являются обратимыми повреждениями сустава, то есть, их можно устранить полностью, восстановив и нормальную анатомическую структуру органа, и ее функции.

Определение и общая характеристика вывиха плеча правой или левой руки

Для обозначения вывиха плеча также часто используют термины «вывих плечевого сустава» или «вывих в плечевом суставе». Все три термина являются синонимами и обозначают одно и то же патологическое состояние плечевого сустава.


Под вывихом плеча понимают такое состояние, при котором происходит расхождение поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, которые в норме довольно близко подогнаны друг к другу. Если в норме между поверхностями головки плечевой кости и суставной впадиной лопатки имеется лишь небольшая щель, обеспечивающая свободное движение в суставе, то при вывихе этот маленький зазор становится гораздо больше. В результате объем движений в суставе существенно уменьшается, поскольку неправильное положение сочленяющихся поверхностей не дает их совершать. Ведь в суставе все поверхности по форме и размерам тщательно подогнаны друг к другу, и если их взаимное расположение хотя бы немного изменяется, суставное сочленение перестает нормально функционировать.

Подобное определение вывиха является классическим и в полной мере отражает общую суть патологического состояния сустава. Однако, чтобы хорошо и наглядно представлять себе, что представляет собой вывих плечевого сустава, необходимо знать его анатомическое строение.

Итак, плечевой сустав образован двумя поверхностями – головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Головка плечевой кости – это шарообразное образование на одном из ее концов, а впадина лопатки – это выемка округлой формы. Причем размер и форма выемки лопатки соответствует таковым у головки плечевой кости. Благодаря соответствию формы и размера головка плечевой кости идеально входит в суставную впадину лопатки, как шарик в подшипник (см. рисунок 1), и поэтому может совершать разнообразные движения.


Застарелый вывих
Рисунок 1 – Строение плечевого сустава.

Чтобы иметь возможность двигаться, головка плечевой кости и суставная поверхность лопатки соединены не плотно, между ними имеется узкая щель, заполненная особой жидкостью, выполняющей роль своеобразной физиологической смазки. Сустав укреплен связками и сухожилиями, которые удерживают сочленяющиеся поверхности головки и выемки в необходимом положении.

Но если вследствие каких-то причин происходит расхождение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в разные стороны и увеличение щели между ними, то сустав теряет возможность двигаться в нормальном режиме. Именно такое состояние и называется вывихом (см. рисунок 2).

Застарелый вывих
Рисунок 2 – Вывих плечевого сустава (на картинке справа изображено нормальное строение сустава, а слева – его вывих).

Поскольку левый и правый плечевой сустав устроены совершенно однотипно, то и вывихи в них также образуются одинаково. Более того, вывихи правого и левого плечевых суставов ничем не отличаются друг от друга и не имеют каких-либо особенностей, поэтому будем рассматривать их совместно.

Вывихи плеча встречаются у взрослых людей в половине случаев от всех фиксируемых вывихов, что обусловлено особенностями строения сустава и большим объем движений в нем.

Вывих плеча – фото


На данной фотографии изображен внешний вид правого вывихнутого плеча.

Застарелый вывих

Классификация и краткая характеристика различных видов вывихов плеча

В зависимости от причин, характера и наличия осложнений, вся совокупность вывихов плечевого сустава классифицируется на следующие разновидности:
1. Врожденные вывихи плеча;
2. Приобретенные вывихи плеча:

Приобретенные вывихи плеча делятся на:
1. Травматические вывихи:

  • Неосложненные вывихи;
  • Осложненные вывихи.

2. Нетравматические вывихи (привычные):

  • Произвольный вывих;
  • Хронический патологический вывих.

Врожденные вывихи плеча встречаются относительно редко и являются следствием родовой травмы, полученной ребенком при прохождении через лонное сочленение. Диагностика и лечение врожденных вывихов плеча осуществляется непосредственно в родовом зале сразу после появления ребенка на свет врачом-неонатологом или детским травматологом.


Приобретенные вывихи плеча по сравнению с врожденными составляют несравненно большую группу, поскольку встречаются чаще и обусловлены различными факторами, а не только родовыми травмами. Именно приобретенные вывихи составляют около 80% от всех случаев, а оставшиеся 20% приходятся на долю врожденных.

Приобретенные вывихи, в свою очередь, в зависимости от природы спровоцировавшего их фактора, подразделяются на две большие группы – травматические и нетравматические. К нетравматическим относят произвольный и патологический (хронический) вывих плеча. А травматические делятся на две разновидности – осложненные и неосложненные вывихи плеча. Соответственно, неосложненные вывихи представляют собой изолированную травму плечевого сустава, при которой окружающие ткани и анатомические структуры не повреждены, что позволяет устранить проблему простым вправлением. Осложненные вывихи составляют значительно более разнообразную группу, в которую включены вывихи, сочетающиеся с повреждением окружающих тканей и структур, что делает невозможным простое вправление. Так, к осложненным травматическим вывихам плеча относят следующие возможные варианты:

  • Открытый вывих с повреждением нервов и сосудов;
  • Вывих с повреждением сухожилий;
  • Вывих с переломом костей или хрящей (переломовывих);
  • Патологические повторяющиеся вывихи;
  • Застарелый вывих;
  • Привычный вывих.

В зависимости от давности полученной травмы, вывихи подразделяются на три вида:
1. Свежий вывих (травма была получена в течение трех ближайших дней);
2. Несвежий вывих (травма была получена в течение трех ближайших недель);
3. Застарелый вывих (травма была получена более трех недель назад).


В зависимости от локализации и направления расхождения сочленяющихся поверхностей, вывихи плеча подразделяются на следующие три разновидности:
1. Передний вывих (отмечается в 90% случаев) представляет собой смещение головки плечевой кости в направлении ключицы и вглубь под лопатку. Поскольку головка плечевой кости при данном виде вывиха заходит под клювовидный отросток лопатки, то его часто называют подклювовидным. Однако если головка плечевой кости сильнее смещается в область ключицы, а не под лопатку, то такой вариант повреждения называют подключичным вывихом. При таком вывихе плечо несколько отведено в сторону.
2. Задний вывих (встречается в 2% случаев) представляет собой отрыв головки плечевой кости от связок и сухожилий, которые ее удерживают в нормальном положении, и смещение одновременно вверх (к голове) и к спине. Такой вывих обычно возникает при падении на вытянутую вперед руку. При данном вывихе плечо отведено, согнуто и слегка развернуто кнаружи.
3. Нижний вывих (встречается в 8% случаев) представляет собой смещение головки плечевой кости вниз, в сторону ног. При таком вывихе человек не может опустить руку вниз и вынужден держать ее над головой. При нижнем вывихе рука отведена от тела, а человек слегка наклоняет туловище в ее сторону, удерживая здоровой рукой.

Рассмотрим краткую характеристику различных видов вывихов в плечевом суставе.

Травматический вывих плеча


Застарелый вывихТравматический вывих плеча всегда вызывается каким-либо повреждающим фактором, например, падением на прямую руку, ударом в область плечевого сустава со стороны спины или груди и т.д. В результате воздействия повреждающего фактора происходит разрыв капсулы сустава с его последующим вывихом.

Первичный вывих плеча

Первичный вывих плеча представляет собой повреждение, возникшее впервые в жизни. При этом не имеет значения тип вывиха (травматический или нетравматический), а только его возникновение первый раз.

Застарелый вывих плеча

Застарелый вывих плеча представляет собой повреждение, произошедшее более трех недель назад, и не устраненное должным образом. Фактически, под застарелым вывихом плеча понимается такое его состояние, которое сформировалось в течение некоторого времени после вывихивания без последующего вправления. Иными словами, если человек получил вывих плеча и не вправил его, то через несколько недель боль утихнет, мышцы и связки атрофируются, конечность примет вынужденное положение, а ее подвижность существенно ограничится. Именно такое состояние и называется застарелым вывихом плеча.

Привычный вывих плеча


Застарелый вывихПривычный вывих плеча представляет собой повторные, часто происходящие вывихи сустава, который ранее был поврежден. Привычный вывих плеча обычно развивается при повреждениях нервно-сосудистого пучка, переломе суставной впадины, трещине суставной губы и др. Также часто причиной привычного вывиха является неправильное лечение первичного травматического вывиха, в результате которого капсула, мышцы и связки заживают с формированием рубцов, нарушающих нормальное анатомическое строение и соотношение структур сустава. Результатом такого нарушения нормальной анатомии сустава является развитие его нестабильности с привычными вывихами.

Привычные вывихи существуют долгое время – в течение месяцев и лет. Причем чем чаще они возникают, тем меньшее усилие требуется для формирования последующего вывиха. Однако одновременно упрощается и способ их вправления.

Открытый вывих с повреждением нервов и сосудов или сухожилий

При таких вывихах стремительно расходящиеся в стороны кости разрывают нервы, кровеносные сосуды и сухожилия. Вывих с подобными осложнениями необходимо устранять исключительно с помощью хирургической операции, в ходе которой врач восстановит целостность всех разорванных тканей и придаст суставу правильное анатомическое положение.


Вывих с переломом костей или хрящей (переломовывих)

Переломовывих встречается относительно редко и является тяжелой травмой. В таких случаях приходится прибегать к вправлению вывиха и одновременному сопоставлению сломанных костей или хрящей. Если удается, то данные манипуляции производят без операции. Но если восстановление правильного положения сустава и сломанных частей кости или хряща через кожу и мышцы невозможно, то прибегают к хирургической операции.

Патологические повторяющиеся вывихи

Патологические повторяющиеся вывихи обычно связаны с каким-либо заболеванием соединительной ткани, костей или сустава, которые являются причинами его нестабильности. В таком случае после вправления вывихнутого сустава и полного восстановления структуры тканей они не обретают должной прочности и эластичности, что и является причинным фактором формирования повторного вывиха при появлении соответствующего воздействия, например, резкого махового движения с большой амплитудой, падения на вытянутую руку и т.д.

Произвольный вывих

Произвольный вывих представляет собой повреждение сустава нетравматического характера, вызываемое какими-либо обыденными действиями или движениями. В этом случае причинами вывиха являются различные факторы, делающие сустав нестабильным, например, растяжение связок, трещина костей и т.д.

Хронический патологический вывих

Хронический патологический вывих формируется на фоне поражения тканей плечевого сустава при каких-либо заболеваниях, например, опухолях, остеомиелитах, туберкулезе, остеодистрофии и т.д.


Симптомы вывиха плеча

Застарелый вывихНесмотря на довольно широкий спектр разновидностей вывихов плеча, их симптомы практически всегда одинаковы. Определенные различия в симптоматике имеются только у недавних и застарелых вывихов. Поэтому симптомы вывиха плеча разделим на две большие группы – при недавнем и при застарелом повреждении.

Любой свежий или недавний вывих плеча сопровождается болью различной степени интенсивности, которая является обязательным симптомом повреждения. Причем чем больше объем повреждений тканей сустава, тем сильнее боль, которую испытывает человек при вывихе. Из-за боли человек старается удерживать руку на стороне повреждения, пытаясь зафиксировать в несильном отведении от тела с одновременным отклонением кпереди.

Другими наиболее характерными признаками вывиха плеча являются ограничение его функций и деформация. Деформированный сустав может принимать различную форму – выпуклую, впалую, угловатую и т.д. Внешний вид сустава ненормальный, отличающийся от неповрежденного плеча, что заметно невооруженным взглядом. Однако наиболее часто деформация плеча при вывихе заключается в его уплощении в передне-заднем направлении с одновременным сильным выпячиванием лопатки с углублением под ней. Такая деформация придает суставу очень характерный вид.


При вывихе плеча человек не может производить какие-либо движения рукой, связанные с данным суставом. Если попытаться совершить простые пассивные движения, то появится характерное пружинящее сопротивление.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что наиболее характерными симптомами вывиха плеча являются следующие признаки:

  • Боль в области плеча, руки, лопатки и ключицы;
  • Отечность плечевого сустава;
  • Ограничение движений в суставе (человек может совершать только небольшие по объему и амплитуде пружинящие движения);
  • Деформированный внешний вид плечевого сустава, отличный от такового у второго неповрежденного плеча;
  • Отек в области сустава;
  • При защемлении или повреждении нервов возможно появление боли колющего характера, онемения руки и кровоподтеков в непосредственной близости от сустава;
  • Нарушение чувствительности в кисти, плече и предплечье руки, соединенной с вывихнутым суставом.

При застарелом вывихе происходит уплотнение капсулы сустава, вследствие чего ткани становятся толще и плотнее, и теряют свою эластичность. Кроме того, невправленный вывих является источником хронического вялотекущего воспалительного процесса, в результате которого в полости сустава образуется большое количество фиброзных тяжей. Данные тяжи как бы обрастают поверхности костей, образующих плечевой сустав, и формируют плотное сращение всей внутренней полости суставной капсулы. В результате сращения костей, образующих сустав, он полностью утрачивает свои функции и фиксируется в неправильном анатомическом положении. Такой застарелый вывих уже не болит, но не позволяет совершать нормальные движения в суставе. Поэтому основными признаками застарелого вывиха является деформация сустава и ограничение движений в нем. Кроме того, такой вывих невозможно вправить без хирургической операции, поскольку образовалось большое количество фиброзных тяжей, мешающих перемещению костей в нормальное анатомическое положение.

Причины вывиха плеча

Причины вывиха любого вида могут быть следующими:

  • Травма (например, удар, падение на руку и т.д.);
  • Заболевания суставов, протекающие с разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей;
  • Врожденные аномалии костей и суставов, например, гиперподвижность, мелкая лопаточная впадина и т.д.;
  • Неправильное вправление вывиха.

Боль после вывиха плеча

Боль после вывиха плеча бывает довольно сильной, острой, но локализованной в области сустава и практически не распространяющейся на окружающие ткани. Болевое ощущение усиливается при попытках совершить какое-либо движение рукой или плечом.

Непосредственно в процессе вправления вывиха человек может ощущать очень сильную, острую и практически невыносимую боль, поэтому рекомендуется производить данную манипуляцию с использованием анестезии. Если не применять анестезию, то из-за сильной боли человек будет инстинктивно напрягать мышцы, и вправление вывиха может стать неполным или неправильным, что создаст условия для привычных вывихов в будущем.

После вправления вывиха боль уменьшится, но полностью утихнет только через 2 – 4 месяца. Причем болевое ощущение будет уменьшаться постепенно, медленно сходя на нет. После вправления вывиха оставшаяся боль связана с растяжением связок и сухожилий. И пока данные структуры, укрепляющие и удерживающие сустав в нормальном положении, не сократятся до своих обычных размеров, боль будет ощущаться человеком. То есть, после вывиха сустава боль будет такой же, как и после растяжения мышц или связок.

Как определить вывих плеча (диагностика)

Застарелый вывихДиагностика вывиха плеча основывается на результатах осмотра, прощупывания и рентгена поврежденного сустава. В сомнительных случаях для уточнения вывиха применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

При осмотре врач выявляет видимую деформацию плечевого сустава и старается установить, где оказались его части. После визуального осмотра травматолог приступает к аккуратному ощупыванию вывихнутого плечевого сустава с целью установления местонахождения головки плечевой кости. Головка имеет округлую шарообразную форму, поэтому хорошо видна и прощупываема под кожным покровом. При любом вывихе головка плечевой кости может оказаться сдвинута к спине под лопатку, к груди под ключицу или вниз.

Затем врач берет руку с поврежденным суставом и пытается совершить ей какое-либо небольшое движение. При вывихе будет ощущаться пружинящее сопротивление. При попытке совершить прямой опущенной вдоль тела рукой круговое движение против часовой стрелки происходит одновременный поворот торчащей, вывихнутой головки плечевой кости. Движения пальцами и в локтевом суставе при вывихе плеча не страдают и сохраняются в полном объеме.

В ходе диагностики вывиха плечевого сустава обязательно следует проверить его реакцию на движения и кожную чувствительность, поскольку подобная травма часто осложняется повреждением нервов. Кроме того, необходимо обязательно нащупать пульс на артерии предплечья в непосредственной близости от ладони и определить его силу. Если пульс слабее, чем на здоровой руке, то это свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов, что также часто бывает при вывихах плеча.

Таким образом, признаками, позволяющими распознать вывих плеча, являются следующие:

  • Деформированный плечевой сустав;
  • Характерное пружинящее сопротивление при попытках совершить движение в вывихнутом суставе;
  • Вращение головки плечевой кости одновременно с поворотом вокруг своей оси вытянутой и прямой руки;
  • Сохранность движений в пальцах и локтевом суставе.

Однако для уточнения диагноза вывиха плеча, установленного на основании вышеуказанных признаков, необходимо сделать рентген, который помимо подтверждения диагностического предположения позволит точно увидеть расположение костей относительно друг друга. Это, в свою очередь, позволит врачу определить наиболее эффективную и малотравматичную тактику для последующего вправления вывиха.

При привычном вывихе плеча, как правило, конфигурация сустава не деформирована, но движения в нем существенно ограничены. Признаками привычного вывиха являются различные ограничения движения в плечевом суставе, называемые симптомами Вайнштейна, Бабича и Степанова.

Симптом Вайнштейна заключается в том, что человека просят поднять в стороны обе руки на 90o, после чего согнуть их в локтях под прямым углом. Затем человека просят попытаться поднять предплечье максимально вверх. При привычном вывихе плеча объем движения меньше, чем на неповрежденной стороне. Симптом Бабича заключается в том, что при попытке врача совершить движения рукой человека, он противодействует и пытается управлять ими самостоятельно. Симптом Степанова проверяется в положении человека лежа на спине. Больного просят вытянуть руки вдоль тела и положить их ладонями на поверхность кушетки. Затем просят человека повернуть руки таким образом, чтобы тыльная сторона ладоней коснулась поверхности кушетки. При наличии привычного вывиха плеча человек не дотягивается тыльной стороной ладони до кушетки.

Кроме того, при привычном вывихе плеча врачу или другому человеку легко удастся опустить руку, поднятую в сторону, несмотря на активные попытки сопротивления. Руку со здоровым плечевым суставом не удастся опустить к туловищу, если человек активно этому противодействует.

Для подтверждения вывиха плеча, заподозренного на основании перечисленных признаков, необходимо обязательно сделать рентген.

Общие принципы лечения

Лечение вывиха плеча направлено на восстановление нормальной структуры плечевого сустава. Данная цель лечения может быть достигнута различными методиками вправления вывиха или при помощи хирургического вмешательства, поэтому всю совокупность способов терапии вывихов плеча подразделяют на две большие категории – консервативные и оперативные. К консервативным методам относят несколько способов вправления вывиха, а к оперативным – различные виды пластических хирургических вмешательств, в ходе которых врач удаляет лишние поврежденные или воспаленные ткани и формирует из оставшихся нормальный сустав.

После вправления или операции, когда плечевой сустав приобрел свою нормальную анатомическую структуру, необходимо ограничить его движения вплоть до полного заживления и восстановления всех тканей, которое занимает от 4 до 6 недель. Для иммобилизации сустава (ограничения его подвижности) человеку накладывают лонгету Турнера или косыночную повязку на 3 – 6 недель, а для скорейшего восстановления тканей назначают курс физиотерапии (УВЧ, электрофорез с анестетиками, лечебная физкультура и т.д.).

Рассмотрим методы вправления вывиха, производства хирургической операции и последующей реабилитации в отдельных разделах.

Вправление вывиха плеча

Застарелый вывихВправлять вывих плеча следует как можно скорее после его формирования. Вправление вывиха обязательно необходимо производить с применением обезболивания. В зависимости от состояния человека может применяться общее или местное обезболивание.

Наиболее простым и эффективным методом обезболивания для вправления вывиха плеча является проводниковая анестезия по Мешкову. Для ее производства усаживают человека на стул, просят повернуть голову к здоровому плечу и находят точку под нижним краем ключицы на границе ее средней и наружной третей. В эту точку вводят раствор Новокаина, ждут 5 – 10 минут пока не наступит анестезия, после чего приступают к вправлению вывиха любым доступным методом.

Существует более десяти способов вправления вывиха плеча, среди которых наиболее простыми, минимально травматичными и максимально эффективными являются следующие:

  • Способ Кохера. Сначала врач захватывает поврежденную руку за нижнюю треть плеча и запястье, сгибает в локте под прямым углом, после чего одновременно потягивая по оси плеча прижимает ее к туловищу. Ассистент в момент совершения движения должен придерживать плечо человека, чтобы оно не поднималось. Затем врач разворачивает согнутое в локте предплечье кнаружи, так, чтобы локоть оказался направлен в сторону живота. После этого опять поворачивают руку таким образом, чтобы локоть оказался направлен вперед (перед животом). В завершение руку опять поворачивают так, чтобы локоть оказался возле живота.
  • Способ Джанелидзе. Человеку предлагают лечь на край кушетки, стола или кровати или же сесть на стул таким образом, чтобы поврежденная рука свободно свешивалась с края вниз. В такой позе человек должен полежать 10 – 15 минут, чтобы расслабились мышцы, после чего врач сгибает руку в локте под прямым углом и тянет ее вниз, одновременно давя на предплечье и поворачивая его поочередно кнутри и кнаружи.
  • Способ Мухина-Мота применим при любом варианте вывиха. Человека усаживают на стул или укладывают на кушетку, после чего лопатку со стороны поврежденного сустава привязывают полотенцем к спине, перекинув его через подмышку. Затем врач сгибает руку в локте и поднимает ее в сторону до уровня плеч. В этой позиции врач аккуратно потягивает руку по оси плеча, одновременно слегка потряхивая и вращая ее из стороны в сторону.
  • Способ Гиппократа. Человека укладывают на спину, врач захватывает руку на стороне поврежденного сустава за кисть и упирает ногу в подмышку. Затем одновременно совершает потягивание за руку и подталкивание пяткой головки плечевой кости по направлению в сустав.

Вправление вывиха плеча по Кохеру — видео

Вправление вывиха плеча по Гиппократу — видео

Повязка при вывихе плеча

После вправления вывиха руку в положении отведения в сторону от туловища на 30-45o обязательно фиксируют гипсовой лонгетой по Турнеру (рисунок 3) или косыночной повязкой (рисунок 4). Перед наложением повязки или лонгеты в подмышку вкладывают ватно-марлевый валик.

Застарелый вывих
Рисунок 3 – Лонгета по Турнеру.

Застарелый вывих
Рисунок 4 – Косыночная повязка.

Лонгету или косыночную повязку накладывают минимум на 4 недели у взрослых людей и на 3 недели – у пожилых (старше 65 лет) и детей младше 12 лет. Пожилым людям и детям рекомендуется накладывать косыночные повязки вместо лонгеты на 10 – 14 дней.

После снятия лонгеты или косыночной повязки обязательно необходимо выполнять специальные упражнения, направленные на укрепление сустава и мышц, что позволит профилактировать вывихи плеча в будущем.

Привычный вывих плеча: причины, симптомы, тесты, лечение (вправление), повязка — видео

Оперативное лечение вывиха плеча

При травматическом вывихе плеча любой давности не всегда возможно его консервативное вправление, и в таком случае врач прибегает к хирургической операции, которая заключается во вскрытии капсулы сустава, возвращении костей на место и последующем сшивании разорванных тканей. Такая операция не является сложной, но производится только после того, как попытка консервативного вправления вывиха не завершилась успехом.

Совершенно другой тип операций представляют собой методики лечения привычного вывиха сустава, поскольку в их ходе хирургу приходится заново формировать нормальную капсулу сустава, сопоставляя поверхности костей, удаляя воспаленные ткани, фиброзные тяжи и образовавшиеся наросты, и сшивая разорванные связки, сухожилия и хрящи.

Операции для лечения привычного вывиха плеча

Операции для лечения привычного вывиха плеча направлены на устранение его причины. Например, если у человека слишком большая и растянутая капсула плечевого сустава, то производится ее частичное иссечение и ушивание. При растянутых связках производится их укорочение и формирование новых из имеющихся в непосредственной близости. При наличии фиброзных тяжей и утолщений, которые не дают костям подойти друг к другу достаточно близко, врач иссекает и удаляет их.

Наиболее часто для устранения привычного вывиха применяют операции на капсуле плеча, в ходе которых производится удаление лишних тканей с последующим гофрированием и ушиванием. Второй по популярности является операция по созданию новых сухожилий и связок, укрепляющих головку плечевой кости и не дающих суставу вывихиваться. В этом случае врач отрезает небольшие куски связок и сухожилий от близко расположенных мышц и пришивает их к необходимым точкам в плечевом суставе.

Третьим распространенным вариантом операций по лечению привычного вывиха плеча являются методики Эдена или Андина, основанные на придании костям новой формы с многочисленными точками упора, препятствующими вывихиванию сустава.

К сожалению, все операции по лечению привычного вывиха плеча имеют недостатки и риск рецидива, поэтому каждый человек должен быть морально готов к тому, что придется не один раз произвести хирургическое вмешательство. Минимальное количество рецидивов отмечено для операции Бойчев-М.

После вывиха плеча – реабилитация

Застарелый вывихРеабилитация после вывиха плеча происходит в течение трех этапов, соответствующих последовательной смене методов лечения, и заключается в выполнении определенных упражнений и физиотерапевтических процедур.

На первом этапе, который продолжается в течение первой недели после вправления вывиха, необходимо выполнять следующие реабилитационные действия:

  • Ограничение любых движений в плечевом суставе;
  • Разминка кистей и запястья для обеспечения в них нормального кровотока;
  • Холодные компрессы на сустав для обезболивания;
  • Прием препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (Нимесулид, Ибупрофен, Диклофенак и др.);
  • Электрофорез с Новокаином.

На втором этапе реабилитации, продолжающемся со 2 по 4 неделю после правления вывиха включительно, необходимо выполнять следующие действия:

  • Легкие и плавные разминочные движения плечом;
  • Если при разминочных движениях плечом не ощущается боль, то можно плавно двигать суставом в разные стороны;
  • После выполнения упражнений рекомендуется прикладывать холод к суставу.

На данном этапе категорически запрещается выполнять любые комбинированные движения, такие, как например отведение рук вперед, в стороны и назад и развороты плеча наружу, поскольку это может спровоцировать повторный вывих.

Третий этап реабилитации начинается с 3 – 4 недели после вправления вывиха. Именно в этот период снимается повязка или лонгета и начинается выполнение следующих действий:

  • Отведение рук в стороны;
  • Плавные разминочные движения плечом в разные стороны.

Упражнения на третьем этапе должны быть направлены на восстановление полного объема движений в суставе, поэтому их начинают выполнять после снятия лонгеты или повязки и продолжают делать в течение 2 – 3 месяцев.

Реабилитация после вывиха плеча заключается не только в выполнении определенного комплекса упражнений, направленного на укрепление мышц и связок, удерживающих сустав, но и в купировании воспалительного процесса и обеспечении условий для наилучшего и наискорейшего восстановления структуры поврежденных тканей. Поэтому дополнительно к упражнениям рекомендуется проводить курсы следующих видов физиотерапевтической реабилитации:

  • Гальванизация мышц плеча и предплечья;
  • Электрофорез Новокаина;
  • Озокерит;
  • Лазеротерапия;
  • Магнитотерапия.

Перечисленные методы физиотерапии можно применять поочередно или выборочно по рекомендации врача-реабилитолога.

Упражнения после вывиха плеча

Комплекс упражнений направлен на восстановление круговых движений и отведения плеча, поэтому его начинают выполнять на третьем этапе реабилитации, то есть, после снятия повязки или лонгеты. Рекомендуется подбирать комплекс индивидуально, под контролем врача лечебной физкультуры, но можно воспользоваться и типовым вариантом, в который входят следующие упражнения:

  • Пожимания плечами;
  • Наклон туловища вперед с одновременным разведением рук в стороны;
  • Разведение рук в стороны в положении стоя;
  • Подъем рук перед собой в положении стоя;
  • Отведение рук, согнутых под прямым углом в локте, в стороны;
  • Отведения рук, согнутых в локте под прямым углом, вверх;
  • Вращения рук вперед;
  • Вращения рук назад.

Каждое упражнение необходимо повторять по 20 раз. Данный комплекс следует выполнять каждый день в течение 2 – 3 месяцев.

Вывих плеча – первая помощь

Вывих необходимо как можно скорее вправить, однако делать это должен врач-травматолог или хирург. Поэтому при вывихе плеча необходимо вызвать «скорую помощь», или своими силами и средствами доставить пострадавшего человека в ближайшее медицинское учреждение.

Пока человек не доставлен к медицинское учреждение, следует оказать ему первую помощь, которая при вывихе плеча заключается в иммобилизации сустава при помощи косыночной повязки. Оптимально просто наложить косыночную повязку, как показано на рисунке 5.

Застарелый вывих
Рисунок 5 – Косыночная повязка.

Если есть возможность, то следует положить холод на сустав и дать человеку таблетку любого обезболивающего препарата (Нимесулид, Анальгин, Триган, Баралгин, Седальгин, МИГ и др.).

Не следует предпринимать попыток вправить вывих самостоятельно, поскольку при неправильной технике это может усугубить ситуацию.

Источник: www.tiensmed.ru

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

  • Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
  • Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
  • В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Источник: ilive.com.ua

Застарелые и отнесенные к этой группе несвежие вывихи и переломовывихи костей стопы входят в число наиболее тяжелых осложнений при ее повреждениях. Если процент вывихов костей стопы по отношению ко всем вывихам опорно-двигательного аппарата сравнительно невысок, то удельный вес застарелых вывихов, включая переломовывихи, достигает 45— 60 % от общего числа вывихов костей стопы.

Основными причинами несвежих и застарелых переломовывихов костей стопы являются неэффективность консервативных методов вправления при сложных повреждениях, диагностические ошибки, повлекшие за собой неверный выбор лечебной тактики, погрешности в лечении, допущенные после закрытого или открытого вправления вывиха плюсневых костей, в том числе недостаточный срок иммобилизации стопы и несовершенство средств иммобилизации.

В отличие от свежих травм при застарелых вывихах и переломовывихах костей стопы значительно сложнее восстановить правильные анатомические взаимоотношения, причем с увеличением срока давности травмы эти трудности возрастают. Для многих больных диагноз застарелого переломовывиха костей стопы означает утрату ее функции и связанную с этим инвалидность.

Практические врачи плохо осведомлены о лечебной тактике и выборе метода восстановления анатомических взаимоотношений в поврежденной стопе при застарелых вывихах и переломовывихах костей. Многие считают, что во всех случаях застарелых переломовывихов показан резекционный артродез в поврежденном суставе. Однако, проследив отдаленные результаты полного артродеза в суставе Лисфранка, мы выявили у больных такие тяжелые осложнения, как рецидив деформации вследствие несостоявшегося анкилоза, усталостные переломы из-за неправильного распределения нагрузки на кости стопы. Кроме того, операция приводила к значительному укорочению стопы, особенно у больных с застарелыми переломовывихами, сопровождавшимися большим расхождением костей. Для успешного решения проблемы лечения застарелых вывихов и переломовывихов костей стопы необходим был новый подход.

Хорошими оказались результаты, полученные при комбинации открытого вправления и компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. Г.И.Улицкий и С.В.Гюльназарова (1975), Н.И.Медведева и В.А.Жирнов (1979), Д.И.Черкес-Заде и И.Ф.Пирогов (1980), Д.И.Черкес-Заде (1981), С.В.Гюльназарова и Л.А.Казак (1985), АМ.АдДальгамони (1985) сообщили о хороших и удовлетворительных исходах двухэтапного лечения застарелых переломовывихов в суставе Лисфранка.

На первом этапе предусматривается использование дистракционных устройств для низведения вывихнутых костей, на втором — их открытое вправление с последующей трансартикулярной фиксацией спицами и гипсовой повязкой. Внедрение двухэтапного метода лечения застарелых переломовывихов в клиническую практику до последнего времени сдерживалось недостаточной разработкой вопроса об установлении предельных сроков давности травм стопы, с тем чтобы определить возможность восстановления конгруэнтности в поврежденном суставе, не прибегая к клиновидной резекции.

Лечебную тактику при переломовывихах костей стопы следует выбирать в зависимости от давности травмы. Условно можно выделить три срока с момента повреждения: 1) срок, при котором возможно одномоментное вправление вывиха на операционном столе; 2) срок, при котором требуется двухэтапное лечение — устранение на первом этапе грубых смещений костей и восстановление нормальной длины стопы, на втором — выполнение стабилизирующих операций с целью предотвращения рецидива вывиха; 3) срок, когда восстановительные операции уже невозможны из-за необратимых изменений параартикулярных тканей, развития оссификатов и заполнения полости сустава рубцовой тканью, что препятствует коррекции длины стопы и устранению грубых смещений костей.

Анализ наших наблюдений показал, что выраженность посттравматических изменений в суставе и окружающих его тканях находится, как правило, в прямой зависимости от давности травмы. Сопоставление этих данных с характером предпринятых оперативных вмешательств позволило нам определить критерии выбора методов оперативного лечения больных с разной давностью травмы стопы.

Попытки открытого одномоментного вправления вывихов костей имели успех лишь в том случае, если с момента повреждения прошло не более 6 нед. При большем сроке этот метод обычно эффекта не давал. В таких ситуациях требовалось двухэтапное лечение с первоначальным восстановлением нормальной длины стопы путем растяжения мягких тканей и поврежденного сустава дистракционными аппаратами в течение 10—14 дней и последующего окончательного вправления вывиха открытым способом.

Однако двухэтапное лечение могло быть успешным при условии, если давность травмы не превышала 8 мес. После 8 мес, как мы убедились, попытка преодолеть ретракцию тканей и осуществить растяжение в поврежденном суставе дистракционными аппаратами может привести к перелому костей. В связи с этим лечение таких больных ограничивается реконструктивной операцией с укорочением длины стопы.

Такой дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при несвежих и застарелых переломовывихах имеет несомненное практическое значение и позволяет в какой-то мере прогнозировать возможность восстановления нарушенных в результате травмы стопы ее опорной и рессорной функций.

В зависимости от давности травмы и состояния поврежденного сустава и окружающих тканей, а следовательно, возможности или невозможности тем или иным способом осуществить вправление костей мы делим все вывихи и переломовывихи в суставах стопы на четыре группы: первая — свежие (до 3 дней); вторая — несвежие (до 6 нед); третья — застарелые с давностью вывиха до 8 мес; четвертая — застарелые с давностью вывиха свыше 8 мес. Такое деление, в определенной степени условное, позволяет решать вопросы выбора лечебной тактики с учетом анатомии суставов и особенностей посттравматических изменений различных тканей у больных с любой давностью травмы стопы.

Переломовывихи давностью до 6 нед, отнесенные нами к несвежим, могут быть вправлены на операционном столе одномоментно. При вывихах давностью свыше 6 нед, которые мы расцениваем как застарелые, требуется уже двухэтапное вправление с обязательным проведением на первом этапе осевой дистракции аппаратным способом для нормализации длины стопы. Застарелые переломовывихи давностью свыше 8 мес выделены нами в особую группу. В эти сроки уже невозможно избежать укорочения стопы. Операции у таких больных носят реконструктивный характер и имеют цель устранить вальгусное искривление, травматическое плоскостопие и резкую деформацию стопы, которые являются следствием неправильного сращения костей и неустраненного вывиха.

Приведенная тактика лечения несвежих и застарелых переломовывихов применена нами у 97 больных. Переломовывих в суставе Лисфранка был у 80 из них, вывих в суставе Шопара — у 9, подтаранный вывих — у 3, вывих одновременно в суставах Лисфранка и Шопара — у 5.

Табл. 6.1, где приведены сводные данные наших наблюдений, иллюстрирует возможность применения тех или иных методов лечения застарелых переломовывихов при разных сроках давности повреждения стопы. Однако необходимо иметь в виду, что давность травмы является лишь ориентиром при выборе метода лечения. Врач должен учитывать всю совокупность клинических, рентгенологических и анатомических данных и в каждом конкретном случае индивидуально подходить к выбору лечебной тактики.

Таблица 6.1. Применение различных методов лечения застарелых вывихов и переломовывихов костей стопы при разной давности повреждений

Давность
повреждения
Число
больных
Метод вправления
закрытый открытый двухэтапное
лечение
клиновидная
резекция
До 2 нед
2—5 нед
5—6 нед
6—8 нед
2—7 мес
7—8 мес
8—12 мес
1—2 года
2 года—5 лет
7
16
11
9
28
8
2
9
7
2
1






5
15
8
2






3
7
28
6

1





2
2
8
7

Как видно из табл. 6.1, основным методом лечения больных с несвежими вывихами (до 6 нед) было их открытое вправление с фиксацией поврежденного сустава спицами, проведенными в разных направлениях. Консервативное лечение применяли в редких случаях — когда удавалось осуществить закрытое вправление вывиха. На успех закрытого вправления можно рассчитывать при давности повреждения не более 3 нед и простом характере переломовывиха.

К открытому одномоментному вправлению можно прибегать в том случае, если отсутствует значительное смещение костей и на рентгенограмме не выявляется выраженных изменений костной ткани в области повреждения. При таких условиях успех открытого вправления возможен даже у больных с давностью повреждения более 6 нед. Критериями при выборе этого метода мы считаем давность повреждения не более 8 нед, клинически определяемую микроподвижность в области поврежденного сустава, рентгенологические данные о незначительном смещении вывихнутых костей и отсутствии выраженных костных изменений в области переломовывиха.

Наиболее благоприятные условия для открытого одномоментного вправления вывиха давностью свыше 6 нед обеспечивались проведением до поступления в клинику амбулаторного лечения, предусматривавшего покой и разгрузку поврежденной стопы.

В случае, когда давность повреждения (свыше 6 нед), характер и выраженность травматических изменений связочномышечного аппарата и параартикулярных тканей в поврежденном суставе не позволяли рассчитывать на успех открытого одномоментного вправления вывиха, для восстановления правильного анатомического соотношения костей прибегали к двухэтапному лечению. В эту группу вошли в первую очередь больные, которые до поступления в клинику не оставляли работу, ходили. У них был хорошо развит мышечно-связочный аппарат поврежденной стопы, а на рентгенограмме в области переломовывиха определялись признаки оссификации.

Основное преимущество двухэтапного метода — его физиологичность. Указанное лечение позволяет полностью устранить все деформации переднего и среднего отделов стопы, при этом не происходит ее укорочения, так как не производится резекция костей. Больные, перенесшие эту операцию, носят ортопедическую обувь, как правило, лишь в период реабилитации.

Первый этап

На первом этапе с помощью дистракционного аппарата устраняют смещение костей по длине и боковые смещения. На стопу накладывают аппарат Илизарова, собранный из кольца и 1—2 полуколец. Через пяточную кость во фронтальной плоскости проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера и закрепляют в неполном ( 3 /4) кольце. Другие спицы проводят дистальнее места вывиха таким образом, чтобы целенаправленно воздействовать на деформированный отдел и порочное положение стопы. В зависимости от необходимости спицы закрепляют либо в полукольце, либо в кольце аппарата. Полукольца и кольца соединяют между собой винтовыми тягами. Для устранения бокового смещения костей применяют спицы с упорными площадками. Осевую дистракцию костей осуществляют до появления щели по линии поврежденного сустава и устранения смещения костей по длине.

Продолжительность и темп дистракции зависят от давности повреждения и характера клинико-рентгенологических изменений в области переломовывиха. Темп осевой дистракции обычно составляет 1 — 1,5 мм в сутки, общая продолжительность вытяжения — 7—14 дней. Разнообразие деформаций стоп и локализации переломовывихов требует индивидуального подхода к выбору вариантов дистракционного остеосинтеза.

В сложных случаях мы рекомендуем применять для остеосинтеза устройство нашей конструкции (рис. 6.1; 6.2). Вправление с помощью предлагаемого устройства неполного тыльно-наружного вывиха плюсневых костей (рис. 6.3,а).
stopa25.jpg Давность
повреждения Число
больных Метод вправления закрытый открытый двухэтапное
лечение клиновидная
резекция До 2 нед
2—5 нед
5—6 нед
6—8 нед
2—7 мес
7—8 мес
8—12 мес
1—2 года
2 года—5 лет 7
16
11
9
28
8
2
9
7 2
1






— 5
15
8
2




— —

3
7
28
6

1
— —




2
2
8
7

Как видно из табл. 6.1, основным методом лечения больных с несвежими вывихами (до 6 нед) было их открытое вправление с фиксацией поврежденного сустава спицами, проведенными в разных направлениях. Консервативное лечение применяли в редких случаях — когда удавалось осуществить закрытое вправление вывиха. На успех закрытого вправления можно рассчитывать при давности повреждения не более 3 нед и простом характере переломовывиха.

К открытому одномоментному вправлению можно прибегать в том случае, если отсутствует значительное смещение костей и на рентгенограмме не выявляется выраженных изменений костной ткани в области повреждения. При таких условиях успех открытого вправления возможен даже у больных с давностью повреждения более 6 нед. Критериями при выборе этого метода мы считаем давность повреждения не более 8 нед, клинически определяемую микроподвижность в области поврежденного сустава, рентгенологические данные о незначительном смещении вывихнутых костей и отсутствии выраженных костных изменений в области переломовывиха.

Наиболее благоприятные условия для открытого одномоментного вправления вывиха давностью свыше 6 нед обеспечивались проведением до поступления в клинику амбулаторного лечения, предусматривавшего покой и разгрузку поврежденной стопы.

В случае, когда давность повреждения (свыше 6 нед), характер и выраженность травматических изменений связочномышечного аппарата и параартикулярных тканей в поврежденном суставе не позволяли рассчитывать на успех открытого одномоментного вправления вывиха, для восстановления правильного анатомического соотношения костей прибегали к двухэтапному лечению. В эту группу вошли в первую очередь больные, которые до поступления в клинику не оставляли работу, ходили. У них был хорошо развит мышечно-связочный аппарат поврежденной стопы, а на рентгенограмме в области переломовывиха определялись признаки оссификации.

Основное преимущество двухэтапного метода — его физиологичность. Указанное лечение позволяет полностью устранить все деформации переднего и среднего отделов стопы, при этом не происходит ее укорочения, так как не производится резекция костей. Больные, перенесшие эту операцию, носят ортопедическую обувь, как правило, лишь в период реабилитации.

Первый этап

На первом этапе с помощью дистракционного аппарата устраняют смещение костей по длине и боковые смещения. На стопу накладывают аппарат Илизарова, собранный из кольца и 1—2 полуколец. Через пяточную кость во фронтальной плоскости проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера и закрепляют в неполном ( 3 /4) кольце. Другие спицы проводят дистальнее места вывиха таким образом, чтобы целенаправленно воздействовать на деформированный отдел и порочное положение стопы. В зависимости от необходимости спицы закрепляют либо в полукольце, либо в кольце аппарата. Полукольца и кольца соединяют между собой винтовыми тягами. Для устранения бокового смещения костей применяют спицы с упорными площадками. Осевую дистракцию костей осуществляют до появления щели по линии поврежденного сустава и устранения смещения костей по длине.

Продолжительность и темп дистракции зависят от давности повреждения и характера клинико-рентгенологических изменений в области переломовывиха. Темп осевой дистракции обычно составляет 1 — 1,5 мм в сутки, общая продолжительность вытяжения — 7—14 дней. Разнообразие деформаций стоп и локализации переломовывихов требует индивидуального подхода к выбору вариантов дистракционного остеосинтеза.

В сложных случаях мы рекомендуем применять для остеосинтеза устройство нашей конструкции (рис. 6.1; 6.2). Вправление с помощью предлагаемого устройства неполного тыльно-наружного вывиха плюсневых костей (рис. 6.3,а).
stopa25.jpg
Рис. 6.1. Общий вид устройства нашей конструкции для лечения повреждений стопы.
stopa26.jpg
Рис. 6.2. Схематическое изображение устройства нашей конструкции. Объяснение в тексте при описании методик применения устройства.
а — вид сбоку; б — вид сверху; в — схема направления действующих сил устройства.
stopa27.jpg
Рис. 6.3. Варианты компановки устройства для вправления некоторых вывихов в суставе Лисфранка.
а — неполного тыльно-наружного вывиха; б — полного тыльно-наружного вывиха; в — дивергирующего (расходящегося) вывиха; г — дивергирующего вывиха в суставе Лисфранка и вывиха ладьевидной кости.

Прежде чем наложить аппарат, проводят две спицы: одну с упорной площадкой — от основания V плюсневой кости косо в направлении шейки II плюсневой кости, другую — через шейки II— V плюсневых костей в поперечном направлении. После этого стопу помещают в устройство таким образом, чтобы ее задний отдел оказался между продольными планками (1), затем укрепляют проведенные спицы в винтовых стойках (12). Конец первой спицы с упорной площадкой закрепляют в спиценатягивателе (16), установленном в канале (15) на той винтовой стойке (12), которая наиболее удалена от соответствующей планки (1). Концы второй спицы закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных либо в канале 14, либо в канале 15 — в зависимости от направления спицы. С учетом направления спицы винтовые стойки (12) устанавливают в одном из четырех отверстий (10), расположенных на пластине (9) телескопической трубки (6). С помощью спиц производят репозицию в области перелома, вытяжение и вправление II—V плюсневых костей.

Для противодействия дистракционным усилиям, прилагаемым к двум проведенным ранее спицам, во время вправления вывиха костей плюсны аппарат крепят к стопе двумя перекрещивающимися спицами, проведенными через косые отверстия (2) в пяточную кость. Концы этих спиц закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных в тех же отверстиях (2).

Учитывая, что для вправления костей плюсны должно быть приложено значительное усилие, которое может привести к вывиху предплюсневых костей, через последние (кубовидную и клиновидные) дополнительно проводят еще одну спицу и концы ее также закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных в отверстиях (2). Для стабильности аппарата спереди и сзади направляющие аппарата (5), имеющие множество отверстий (3), соединяются поперечными планками (4, 11) и фиксируются гайками (8).

Вправление с помощью предлагаемого устройств а неполного тыльно-наружного переломовывиха плюсневых костей

Вначале на операционном столе производят дистракцию II—V плюсневых костей по оси путем вращения ключом свободного конца стержня (7); при этом происходит выдвижение телескопической трубки (6). Дозированную дистракцию по оси стопы осуществляют в режиме 1—1,5 мм в сутки в 2 приема в течение 4—6 сут, реже 5—8 сут. Одновременно с выдвижением телескопической трубки (6) выдвигают в канале (15) спиценатягиватель (16), в котором закреплена спица с упорной площадкой.

Сочетание дистракции II—V плюсневых костей по оси стопы посредством спицы, проведенной во фронтальной плоскости через дистальный отдел этих костей и боковой компрессии кнутри и кпереди с помощью спицы с упорной площадкой, проведенной от основания V плюсневой кости косо в направлении шейки II плюсневой кости, позволяет (если отсутствуют выраженные посттравматические изменения в суставе и окружающих тканях) устранять латеральное смещение плюсневых костей. Устранение ротации достигается путем перемещения по вертикали в отверстиях (10) винтовых стоек (12).

Вправление с помощью устройства полного тыльно-наружного вывиха в суставе Лисфранка (рис. 6.3,6).

При этой патологии в дополнение к предыдущей методике проводят еще одну спицу через головку I плюсневой кости перпендикулярно к ее оси, концы закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных в отверстиях (21) скобы (20); последнюю предварительно располагают в пазу (19) над проекцией I плюсневой кости.

Вправление полного тыльно-наружного вывиха в суставе Лисфранка с помощью устройства нашей конструкции требует одновременного проведения дистракции II—V плюсневых костей, боковой компрессии латерального отдела стопы кнутри и кпереди и изолированной дистракции I плюсневой кости.

Мы убедились, что общая дистракция всех плюсневых костей спицей, проведенной во фронтальной плоскости, не обеспечивает вправления переломовывиха в суставе Лисфранка. Это объясняется тем, что данная методика не учитывает особенностей связочного аппарата и профиль сустава Лисфранка, в частности наличия костной ниши для II плюсневой кости.

При полном вывихе повреждаются косая связка между основанием II плюсневой и медиальной клиновидной костями — «ключ» сустава Лисфранка, а также связки, соединяющие основания плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями. Вследствие этого вывихивание происходит двумя блоками костей: отдельно I плюсневой или I плюсневой вместе с медиальной клиновидной и одновременно И—V плюсневыми костями, основания которых соединены друг с другом мощными связками.

Поэтому для вправления полного переломовывиха в суставе Лисфранка необходимо осуществлять не общую дистракцию всех плюсневых костей, а раздельно дистракцию I плюсневой кости и общую дистракцию остальных плюсневых костей. Для дистракции I плюсневой кости мы раздвигаем дистракторы (17) путем вращения их стержней (13) с разнонаправленной резьбой. Дистракторы в дистальной части укреплены планкой (18). После контрольной рентгенографии стопы в случае искривления оси I плюсневой кости производим ее коррекцию, перемещая скобу (20) в пазу (19) на необходимое расстояние.

Вправление дивергирующих переломовывихов в суставе Лисфранка (рис. 6.3,в).

Проводят спицы по вышеописанной методике и накладывают аппарат, затем проводят еще одну спицу с упорной площадкой во фронтальной плоскости через основание I плюсневой кости. После предварительного этапа дистракции I плюсневой кости с помощью этой спицы осуществляют боковую компрессию на медиальный край стопы, что обеспечивает вправление I плюсневой кости. При вывихе I плюсневой кости единым блоком с медиальной клиновидной костью спицу с упорной площадкой проводят через последнюю кость.

Вправление комбинированных переломовывихов в суставе Лисфранка

Если при таких переломовывихах имеются смещения плюсневых костей одновременно в трех направлениях и более, спицы с упорными площадками проводят также в нескольких направлениях с таким расчетом, чтобы одновременно с растяжением стопы по длине осуществлялась тракция в стороны, противоположные смещениям. Например, у больных с вывихом ладьевидной кости для ее вправления прибегают к осевой дистракции I и II плюсневых костей и боковой компрессии на латеральный край стопы с помощью спицы с упорной площадкой, проведенной через ладьевидную кость (рис. 6.3,г).

Второй этап

Мы ограничились описанием наиболее часто применяемых вариантов дистракционного остеосинтеза для лечения застарелых переломовывихов в суставе Лисфранка. Однако следует учитывать, что видов смещений костей стопы в этом и других суставах множество и коррекция каждого из них требует индивидуальной методики.

Устранив деформацию и восстановив нормальную длину стопы, приступают ко второму этапу лечения — открытой репозиции с окончательным вправлением костей и артродезу поврежденного сустава с целью предупреждения в будущем рецидива вывиха из-за неполноценности связочного аппарата. При сложных вывихах на нескольких уровнях производят артродез наиболее пострадавших суставов.

Операция, при переломовывихе в суставе Лисфранка. Под общей или внутрикостной анестезией после снятия аппарата делают разрез длиной 7—8 см в первом межплюсневом промежутке по тыльной поверхности и обнажают медиальную часть сустава Лисфранка.

После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки перевязывают и пересекают подкожные вены. Продольно рассекают тыльную фасцию стопы и элеватором отводят кнутри сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Это открывает доступ к суставу Лисфранка и нише, где расположено основание II плюсневой кости. Указанную область освобождают от Рубцовых тканей, скальпелем и острым прямым долотом удаляют остатки хрящевой ткани с наружной и внутренней поверхностей промежуточной клиновидной кости, основания суставной части II плюсневой кости. При дивергирующих вывихах в суставе Лисфранка суставной хрящ снимают также с задней поверхности медиальной клиновидной кости и частично с прилегающей к ней ладьевидной кости, продлевая разрез проксимальнее и обнажая место сочленения этих костей. Затем с помощью распатора тщательно зачищают соприкасающиеся поверхности оснований I и II плюсневых костей.

Следующий этап операции — обнажение (из небольшого разреза длиной 2—3 см) суставной поверхности широкой части основания V плюсневой кости и кубовидной кости.

С них также долотом сбивают хрящ, после чего производят довправление плюсневых костей и фиксацию их тремя—четырьмя спицами Киршнера, проведенными в разных направлениях таким образом, чтобы обеспечить полную неподвижность сустава Лисфранка и избежать рецидива вывиха. При проведении спиц очень важно правильно сопоставить кости в предплюсне-плюсневом суставе, иначе анкилоз наступит в порочном положении. При необходимости для заполнения щелей между костями, образующими часть сустава Лисфранка, после удаления хряща проводят аутопластику трансплантатом из I плюсневой кости. Тем самым создается «двойной замок», предотвращающий рецидив вывиха плюсневых костей в суставе, — частичный артродез между основаниями I и II плюсневых, медиальной и промежуточной клиновидных и частично ладьевидной, V плюсневой и кубовидной костей.

Рану послойно ушивают наглухо, предварительно к кости подводят тонкий катетер. Накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра, которую сразу же рассекают по передней поверхности на всем протяжении. После снятия швов (на 12— 14-й день) больному разрешают ходить, не нагружая поврежденную конечность.

Спустя месяц после операции металлические спицы удаляют, гипсовую повязку заменяют повязкой до коленного сустава типа «сапожок» с хорошо отмоделированным продольным сводом или специальным металлическим супинатором для формирования внутреннего свода стопы и обеспечения возможности нагрузки на оперированную конечность. Больного выписывают на амбулаторное лечение, разрешая дозированную нагрузку на больную конечность.

Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 3,5— 4 мес — до наступления костного анкилоза в оперированных отделах сустава Лисфранка. В постиммобилизационном периоде назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Разрешают пользоваться обычной обувью с супинатором, бинтуя передний отдел стопы эластичным бинтом. После уменьшения отека рекомендуют носить ортопедическую обувь (не более 8—10 мес).

У больных с застарелыми вывихами и переломовывихами в суставе Шопара производят аналогичную по характеру операцию. Также создают «двойной замок», предотвращающий рецидив вывиха ладьевидной и кубовидной костей в суставе, выполняют артродез таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. При несвежих и застарелых подтаранных вывихах и переломовывихах трудность вправления вывиха стопы не может служить поводом к удалению таранной кости, отсутствие которой ведет к выраженному нарушению функции конечности и в итоге к инвалидности. Для сохранения функции стопы необходимо восстановить правильные соотношения костей в подтаранном суставе, используя для этого различные устройства наружной чрескостной фиксации. Окончательное вправление вывиха производят на втором этапе. Учитывая, что при подтаранных вывихах стопы повреждается не только таранно-пяточный, но и таранно-ладьевидный сустав, мы обычно прибегаем к артродезу обоих суставов.

Применение двухэтапного дистракционного метода обеспечивает хорошие исходы лечения при условии, если не упущены сроки указанных операций.

Приводим наблюдения.
Больная М., 27 лет, поступила 25.08.86 г. в травматологическое отделение Московской больницы № 15 с диагнозом: посттравматическая деформация переднего и среднего отделов левой стопы. Травму получила при приземлении с парашютом, подвернув левую стопу. По месту жительства через 2 нед произведена операция, но после снятия гипсовой повязки обнаружена деформация, которая в дальнейшем стала прогрессировать. При поступлении в больницу № 15 определялась деформация стопы: передний отдел отведен, наружный край приподнят, внутренний свод опущен, стопа укорочена на 1,5 см. На рентгенограмме I плюсневая и медиальная клиновидная кости смещены кзади, I—IV плюсневые кости — кнаружи и к тылу, определяется диастаз у основания I и II плюсневых костей (рис. 6.4,а). Диагноз: застарелый дивергирующий переломовывих в суставе Лисфранка. 01.09.86 г. произведен первый этап операции: наложен аппарат наружной фиксации нашей конструкции, устранены все виды смещения в суставе Лисфранка и в I клиноладьевидном суставе (рис. 6.4,6). 17.09.86 г. выполнен второй этап операции — артродез между медиальной клиновидной и ладьевидной костью, основаниями V плюсневой и кубовидной костей с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера. Наложена гипсовая повязка (рис. 6.4,в). Спицы удалены через 4 нед, гипсовая повязка снята через 3 мес (рис. 6.4,г). Через 2 года жалоб нет, больная ходит, не хромая.

Больной А., 36 лет, поступил 24.09.86 г. в травматологическое отделение Московской больницы № 15. Травму получил 18.03.86 г. во время прыжка с парашютом. Лечился по месту жительства гипсовой повязкой по поводу переломовывиха в суставе Лисфранка, однако безуспешно. При поступлении в клинику имелась деформация среднего отдела правой стопы, передний отдел отведен и несколько приподнят. На рентгенограмме определялся неустраненный вывих II—IV плюсневых костей кнаружи с неправильно сросшимся переломом основания II плюсневой кости (рис. 6.5,а). 03.10.86 г. произведен первый этап операции — наружный чрескостный остеосинтез аппаратом нашей конструкции, в результате устранены деформация среднего отдела стопы и вывих костей (рис. 6.5,6).
stopa28.jpg
stopa29.jpg
Рис. 6.4. Застарелый дивергирующий переломовывих в суставе Лисфранка на левой стопе у больной М. (рентгенограммы).
а — до вправления переломовывиха; б — после наложения аппарата наружной фиксации: устранены все виды смещения в суставе Лисфранка (первый этап операции). В — после операции частичного артродеза в суставе Лисфранка с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера и наложением гипсовой повязки (второй этап операции); г — после лечения.
stopa30.jpg
stopa31.jpg
Рис. 6.5. Застарелый переломовывих в суставе Лисфранка II—V плюсневых костей кнаружи на правой стопе у больного А. (рентгенограммы).
а — до вправления переломовывиха; б — после наложения аппарата наружной фиксации: устранены деформация среднего отдела стопы и вывих плюсневых костей (первый этап операции). в — после операции частичного артродеза в суставе Лисфранка с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера; г — через 2 года после лечения.

17.10.86 г. выполнен второй этап операции — частичный артродез, или «замок» сустава Лисфранка: артродез между I плюсневой и медиальной промежуточной клиновидными и основанием II плюсневой кости, т.е. создание костного «замка» сустава Лисфранка и артродез между основанием V плюсневой и кубовидной костью с трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера, так называемый двойной замок (рис. 6.5,в). Спицы удалены через 4 нед. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжалась 3 мес. После снятия гипсовой повязки проводили лечебную физкультуру, массаж, ванны. Больной носил ортопедическую обувь. Осмотрен через 2 года после лечения: жалоб нет, стопа имеет нормальную форму, больной ходит в обычной обуви (рис. 6.5,г).

Технические трудности при коррекции деформации стопы с помощью двухэтапного метода лечения возникают у больных с повреждениями давностью свыше 7,5 мес. Поэтому срок 8 мес с момента травмы мы рассматриваем как временной критерий для деления больных с застарелыми переломовьшихами на две группы — с давностью повреждений до 8 мес, когда возможно вправление с помощью двухэтапного метода без резекции поврежденных костей, и с давностью свыше 8 мес, когда единственным способом коррекции деформации является резекция костей.

Корригирующая клиновидная резекция концов вывихнутых плюсневых костей

Под общей анестезией на тыльной поверхности стопы в области проекции сустава Лисфранка делают слегка дугообразный разрез, перевязывают и пересекают подкожные вены. Затем рассекают тыльную фасцию стопы и обнажают область деформации, щадя сухожилия разгибателей пальцев. При резекции концов вывихнутых плюсневых костей иссекают клин нужной величины и формы (в зависимости от вида деформации стопы), чтобы при восстановлении адекватных соотношений костей в предплюсне-плюсневом суставе обеспечить физиологичное положение стопы. Убедившись в верном положении переднего отдела стопы, вправленные кости фиксируют спицами Киршнера, которые проводят вне раны в разных направлениях. Рану после введения катетера для удаления гематомы зашивают послойно наглухо. Иммобилизация оперированной стопы, осуществляемая циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени, длится 3—3,5 мес.

Клиновидная резекция концов вывихнутых костей позволяет устранить резкую деформацию стопы, возникшую из-за неправильного сращения переломов и неустраненного вывиха.

Больные отмечают улучшение опорной и рессорной функций стопы, несмотря на ее укорочение после операции. Приводим одно из наблюдений.

Больной Е., 30 лет, поступил в клинику в плановом порядке с застарелым дивергирующим переломовывихом в суставе Лисфранка. Травму получил 3 года назад, совершив прыжок с высоты около 1,5 м. Повреждение левой стопы лечили как ушиб. Правильный диагноз переломовывиха в суставе Лисфранка установлен через 1 мес после травмы в госпитале им. Н.Н.Бурденко, где было проведено двухэтапное лечение. Дистракцию плюсневых костей осуществляли аппаратом Илизарова. Несмотря на достигнутое вправление вывиха, в дальнейшем под влиянием ранней нагрузки возник его рецидив, своевременно не распознанный. От повторной операции больной отказался. В последующем пользовался ортопедической обувью, что позволяло сохранять удовлетворительную функцию стопы. В связи с нарастающими болями в стопе и хромотой больной поступил в ЦИТО для оперативного лечения. С учетом неблагоприятного характера изменений в об130 ласти переломовывиха произведена корригирующая клиновидная резекция костей среднего отдела стопы, которая позволила устранить ее деформацию. Послеоперационное течение гладкое. Иммобилизация гипсовой повязкой длилась 3 мес, полная нагрузка оперированной конечности разрешена через 3,5 мес. При осмотре через 2 года больной жалоб не предъявляет, хорошо переносит длительную ходьбу.

Целесообразность внедрения в клинику разработанной нами тактики лечения застарелых вывихов и переломовывихов костей стопы подтверждена анализом отдаленных исходов лечения, проведенным у 76 из 97 больных. Хорошие результаты (отсутствие болей, отеков, омозолелостей на подошвенной поверхности, полное анатомическое и функциональное восстановление стопы, возвращение к труду по прежней специальности) получены у 61 (80,3 %) пострадавшего, удовлетворительные (ограничение опорной функции и подвижности в суставах стопы, которое, однако, не мешает справляться с обычной функциональной нагрузкой) — у 11 (14,5 %).

Причиной удовлетворительного исхода в большинстве случаев являлся артроз поврежденного сустава, который обычно сочетался с уплощением продольного свода стопы. Возникновение артроза мы связываем с многочисленными, но из-за интерпозиции мягких тканей безуспешными попытками закрытого вправления вывихов, повреждением суставного хряща во время открытого одномоментного вправления переломовывихов, оставлением мелких осколков между суставными поверхностями костей, а также с наличием внутрисуставных переломов оснований плюсневых костей, кубовидной и ладьевидной костей. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 (5,2 %) больных с застарелыми переломовывихами давностью свыше 8 мес. У 3 из этих больных отмечались укорочение стопы и плоскостопие как следствие ранней нагрузки стопы после клиновидной резекции концов вывихнутых костей. У четвертого больного с тяжелым открытым переломовывихом произошло обострение хронического остеомиелита.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Источник: medbe.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.