Какие нестероидные противовоспалительные препараты самые безопасные

Какие нестероидные противовоспалительные препараты самые безопасные

Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, — анальгетики, проявляющие сразу три эффекта: обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный. При этом дурная слава о плохом влиянии этих лекарств на желудок буквально преследует их.

Разбираться в особенностях принципа действия, показаниях и, конечно же, безопасности НПВП мы будем во второй статье из цикла о препаратах анальгетиках.

К НПВП относятся:

  • салицилаты — ацетилсалициловая кислота; 
  • пиразолоны — анальгин; 
  • производные органических кислот — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, ацеклофенак, диклофенак, пироксикам, мелоксикам, мефенаминовая кислота и др.; 
  • коксибы — целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб.

Ацетилсалициловая кислота: анальгетик с опытом

Мало кто знает, что самый первый НПВП, ацетилсалициловая кислота, имеет растительное происхождение — ее предшественник был получен из лабазника, или таволги вязолистной. Препарат создали фармацевты Байера в конце XIX века и назвали его в честь латинского наименования лабазника Spiraea ulmariа аспирином.


Принцип действия аспирина, как и всех других НПВП, состоит в блокировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В организме существуют два типа ЦОГ. Первый, ЦОГ-1, — это нужный, «добрый» фермент: он выполняет множество важных функций, в том числе и защищает слизистую желудка. Второй, ЦОГ-2, отвечает за выработку простагландинов, запуская механизм боли и воспаления.

Ацетилсалициловая кислота блокирует оба вида ЦОГ, причем первый тип фермента в большей степени, чем второй. Поэтому список ее побочных эффектов немал, и лидером в нем является повреждение слизистой желудка, чреватое развитием гастрита и даже язвенной болезни. Аспирин категорически противопоказан детям младше 15 лет из-за опасности развития синдрома Рейе — тяжелого поражения мозга и печени.

Взрослые могут принимать препарат как жаропонижающее и легкое обезболивающее. Однако в последние годы ацетилсалициловая кислота на этом поприще уступила место более безопасным НПВП и перешла в разряд кардиологических препаратов благодаря свойству препятствовать агрегации тромбоцитов и «разжижать» таким образом кровь.

Сомнительный анальгин?

Нестероидные противовоспалительные препараты: анальгин


Метамизол натрия, или анальгин, — достаточно активный обезболивающий и очень слабый противовоспалительный препарат. К желудку он относится лояльно, направляя все свое негативное влияние на кровь. Серьезный побочный эффект анальгина — способность изменять картину крови и приводить к развитию апластической анемии, агранулоцитоза и других гематологических неприятностей.

Во многих странах мира, в том числе США, анальгин запрещен к продаже. А вот в Германии, к примеру, он широко применяется и даже считается препаратом выбора для лечения послеоперационной боли. В России анальгин знают, любят и пьют, и, признаться, в этом нет ничего страшного — главное не потреблять его регулярно (т. е. изо дня в день) и не превышать рекомендуемые дозы.

Диклофенак сотоварищи

Группа производных кислот поражает выбором даже специалистов, но каждый препарат, входящий в нее, все-таки имеет свое «лицо». Производные органических кислот отличаются выраженными противовоспалительными свойствами, нередко затмевающими обезболивающий и жаропонижающий эффект. Исключение составляет ибупрофен, который все-таки чаще всего применяется для борьбы с болью и лихорадкой, а не воспалением.

Одними из самых мощных противовоспалительных препаратов этой подгруппы считаются индометацин и диклофенак. Первый оказывает неблагоприятное действие на желудок и кровь, и применяется сегодня редко. Диклофенак гораздо более безопасен, что вкупе с высокой активностью и экономичностью обеспечивает крайне высокую популярность при ревматических заболеваниях.


Однако по анальгетическому эффекту диклофенак значительно уступает многим препаратам, в частности напроксену, который успешно применяют для борьбы с различными видами интенсивной боли, в том числе зубной, головной, периодической и т. д. Напроксен продается без рецепта врача и пользуется спросом как довольно безопасный, доступный и при этом мощный анальгетик.

Еще один НПВП, который используют для обезболивания, — кеторолак, известный под торговым названием Кетанов. Он отличается быстротой, силой и длительностью анальгетического действия в комплексе с традиционными для НПВП желудочно-кишечными побочными эффектами. Поэтому кеторолак применяют только по рецепту врача для купирования послеоперационной боли, боли при онкологических заболеваниях и в других непростых случаях.

Мефенаминовая кислота гораздо «невинней» кеторолака, однако и не столь результативна. Ее слава эффективного жаропонижающего средства несколько преувеличена: препарат чуть более активен, чем ацетилсалициловая кислота.

И еще один представитель НПВС, который нельзя обойти вниманием, — мелоксикам, совмещающий довольно щадящее действие на желудок с мощным противовоспалительным эффектом, благодаря чему он часто применяется в ревматологии.

Источник: apteka.ru

Принцип действия


Болезненное ощущение, воспаление и лихорадка являются распространенными патологическими состояниями, сопровождающие множество заболеваний. Если рассматривать патологическое течение на молекулярном уровне, то можно увидеть, что организм «заставляет» пораженные ткани вырабатывать биологически активные вещества – простагландины, которые, воздействуя на сосуды и нервные волокна, вызывают местную отечность, покраснение и болезненность.

Кроме того, эти гормоноподобные вещества, достигая коры головного мозга, воздействуют на центр, отвечающий за терморегуляцию. Таким образом, подаются импульсы о наличии воспалительного процесса в тканях или органах, поэтому происходит соответствующая реакция в виде лихорадки.

Отвечают за запуск механизма появления этих простагландинов группа ферментов, которые называют циклооксигеназы (ЦОГ). Основное действие нестероидных препаратов направлено блокировку этих ферментов, что в свою очередь приводит к торможению выработки простагландинов, которые повышают чувствительность ноцицептивных рецепторов, отвечающие за боль. Следовательно, купируются болезненные ощущения, приносящие человеку страдания неприятные ощущения.

Типы за механизмом действия

НПВС классифицируют в зависимости от их химической структуры или за механизмом действия. Давно известные препараты этой группы делились на типы по химической структуре или происхождению, так как тогда механизм их действия был еще неизвестным. Современные НПВП, наоборот, обычно классифицируют по принципу действия – зависимо от того, на какой тип ферментов они воздействуют.

Существует три типа ферментов циклооксигеназы – ЦОГ-1, ЦОГ-2 и спорный ЦОГ-3. При этом нестероидные противовоспалительные средства, зависимо от типа, воздействуют на основные два из них. Исходя из этого НПВП делясь на группы:


  • неселективные ингибиторы (блокаторы) ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – воздействуют сразу на оба типа ферментов. Эти препараты блокируют ферменты ЦОГ-1, которые, в отличии от ЦОГ-2, постоянно находятся в нашем организме, выполняя различные важные функции. Поэтому воздействие на них может сопровождаться различными побочными эффектами, а особое негативное влияние оказывается на желудочно-кишечный тракт. Сюда относится большинство классических НПВП.
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2. Данная группа воздействует лишь на ферменты, которые появляются при наличии определенных патологических процессов, например воспаления. Прием таких препаратов считается более безопасным и предпочтительным. Они не сказываются так негативно на ЖКТ, но при этом нагрузка на сердечно-сосудистую систему идет больше (могут повышать давление).
  • селективные НПВП ингибиторы ЦОГ-1. Данная группа небольшая, так как практически все препараты, воздействующие на ЦОГ-1, затрагивают в различной степени и ЦОГ-2. Примером служит ацетилсалициловая кислота в небольшой дозировке.

Кроме снижения температуры и устранения боли определенные НПВП также рекомендуюутся при вязкости крови. Препараты увеличивают жидкую часть (плазму) и уменьшают форменные элементы, в том числе липиды, образующие холестериновые бляшки. Благодаря этим свойствам НПВС назначаются при многих заболеваниях сердца и сосудов.

Список НПВС

Основные неселективные НПВС

Производные кислот:

  • ацетилсалициловой (аспирин, дифлунизал, саласат);
  • арилпропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен , напроксен , кетопрофен , тиапрофеновая кислота);
  • арилуксусной кислоты (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
  • гетероарилуксусной (кеторолак,  амтолметин);
  • индол/инден уксусной кислоты (индометацин, сулиндак);
  • антраниловой (флуфенамовая кислота, мефенамовая кислота);
  • эноликовой, в частности оксикамы (пироксикам,теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
  • метансульфоновой (анальгин).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

  • рофекоксиб (Денебол, Виокс снят с производства в 2007 г.)
  • лумиракоксиб (Прексиж)
  • парекоксиб (Династат)
  • эторикоксиб (Аркосия)
  • целекоксиб (Целебрекс).

Основные показания, противопоказания и побочные действия

На сегодня список НВПС постоянно расширяется и на аптечные полки регулярно поступают препараты нового поколения, способные за короткий промежуток времени одновременно понизить температуру, снять воспаление и боль. Благодаря мягкому и щадящему воздействию минимизируется развитие негативных последствий в виде аллергических реакций, а также поражения органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Таблица. Нестероидные противовоспалительные препараты – показания


Свойство медицинского средства Заболевания, патологическое состояние организма
Жаропонижающее Высокая температура (выше 38 градусов).
Противовоспалительное Болезни опорно-двигательной системы – артрит, артроз, остеохондроз, воспаление мышцы (миозит), спондилоартрит.  Также сюда можно отнести миалгию (появляется часто после ушиба, растяжения или травмы мягких тканей).
Обезболивающее Препараты используются при менструальных и головных болях (мигрени), широко применяются в гинекологии, а также при желчной и почечной колике.
Антиагрегант Кардиологические и сосудистые нарушения: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сердечная недостаточность, стенокардия. Кроме того, часто рекомендуются для профилактики инсульта и инфаркта.

Нестероидные противовоспалительные средства имеют ряд противопоказаний, которые следует обязательно учитывать. Препараты не рекомендуются для лечения, если у пациента:


  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • болезни почек – допускается ограниченный прием;
  • нарушение свертываемости крови;
  • период вынашивания плода и кормления ребенка грудью;
  • раньше наблюдались выраженные аллергические реакции на медикаменты данной группы.

В некоторых случаях возможно образование побочного действия, в результате которого изменяется состав крови (появляется «текучесть») и воспаляются стенки желудка.

Развитие негативного результата объясняется торможением выработки простагландинов не только в воспаленном очаге, но и в других тканях и клетках крови. В здоровых органах гормоноподобные вещества играют важную роль. Например, простагландины защищают  оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее пищеварительного сока. Следовательно, прием НВПС способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Если же у человека имеются эти заболевания, и он все равно принимает «запрещенные» препараты, то течение патологии может усугубиться вплоть до перфорации (прорыва) дефекта.

Простагландины контролируют свертываемость крови, поэтому их нехватка может привести к кровотечению. Заболевания, при которых следует провести обследования, прежде чем назначить курс НВПС:

  • нарушение гемокоагуляции;
  • болезни печени, селезенки и почек;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • аутоиммунные патологии.

Также к побочным эффектам можно отнести и менее опасные состояния, такие как тошнота, рвота, потеря аппетита, жидкий стул, вздутие кишечника. Иногда фиксируются и кожные проявления в виде зуда и мелкой сыпи.

Применение на примере основных препаратов группы НПВС

Рассмотрим наиболее популярные и эффективные лекарственные средства.


Препарат Путь введения в организм (форма выпуска) и дозировка Примечание к применению
наружные через ЖКТ инъекционное
мазь гель таблетки свечи Укол в/м Внутривенное введение
Диклофенак (вольтарен) 1-3 раза (2-4 грамма на пораженное место) в сутки 20-25 мг 2-3 раза в сутки 50-100 мг 1 раз в день 25-75 мг (2 мл) 2 раза в день Таблетки следует принимать, не разжевывая, за 30 минут до еды, запивать достаточным количеством воды
Ибупрофен (Нурофен) Полоска 5-10 см, втирать 3 раза в день Полоска геля (4-10 см) 3 раза в день 1 таб. (200 мл) 3-4 раза в сутки Для детей с 3 до 24 мес. (60 мг) 3-4 раза в сутки 2 мл 2-3 раза в сутки Детям препарат назначается, если масса тела превышает 20 кг
Индометацин 4-5 см мази 2-3 раза в день 3-4 раза в сут., (полоска – 4-5 см) 100-125 мг 3 раза в сутки 25-50 мг 2-3 раза в сутки 30 мг – 1 мл р-ра 1-2 р. в сутки 60 мг – 2 мл 1-2 раза в сутки При беременности Индометацин используют с целью снижения тонуса матки для предупреждения преждевременных родов
Кетопрофен Полоска 5 см 3 раза в сутки 3-5 см 2-3 раза в сутки 150-200 мг (1 таб.) 2-3 раза в сутки 100-160 мг (1 свеча) 2 раза в сутки 100 мг 1-2 раза в сутки 100-200 мг растворить в 100-500 мл физ р-ра Чаще всего препарат назначают при болях костно-мышечной системы
Кеторолак 1-2 см геля или мази – 3-4 раза в сутки 10 мг 4 раза в сутки 100 мг (1 суппозиторий) 1-2 раза в сутки 0,3-1 мл каждые 6 часов 0,3-1 мл струйно 4-6 раз в сутки Прием препарата может маскировать признаки острого инфекционного заболевания
Лорноксикам (Ксефокам) 4 мг 2-3 раза в сутки или 8 мг 2 раза в сутки Начальная доза – 16 мг, поддерживающая – 8 мг – 2 раза в сутки Медикамент применяется при болевом синдроме средней и высокой степени выраженности
Мелоксикам (Амелотекс) 4 см (2 грамма) 2-3 раза в сутки 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки 0,015 гр 1-2 раза в сутки 10-15 мг 1-2 раза в сутки При почечной недостаточности допустимая суточная доза – 7,5 мг
Пироксикам 2-4 см 3-4 раза в сутки 10-30 мг 1 раз в сутки 20-40 мг 1-2 раза в сутки 1-2 мл 1 раз в день Максимально допустимая ежедневная дозировка — 40 мг
Целекоксиб (Целебрекс) 200 мг 2 раза в сутки Препарат доступен только в виде капсул, покрытых оболочкой, растворяющейся в ЖКТ
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 0,5-1 грамм, принимать не чаще 4 часов и не более 3 таблеток в сутки Если раньше были аллергические реакции на Пенициллин, то Аспирин следует назначать с осторожностью
Анальгин 250-500 мг (0,5-1 таб.) 2-3 раза в сутки 250 — 500 мг (1-2 мл) 3 раза в сутки Анальгин в некоторых случаях может иметь лекарственную несовместимость, поэтому смешивать его в шприце с другими медикаментами не рекомендуется. Также он запрещен в ряде стран

Рекомендации по правильному применению

Чтобы препарат как можно скорее подействовал и не принес вреда здоровью, следует придерживаться общеизвестных правил:

  • Мази и гели наносятся на болезненную область, затем втираются в кожу. Прежде, чем одеть одежду, стоит подождать полного впитывания. Также не рекомендуется несколько часов после лечения принимать водные процедуры.
  • Таблетки необходимо принимать строго по назначению, не превышая суточную допустимую норму. Если боли или воспалительные процессы слишком выражены, то стоит сообщить об этом лечащему врачу для подбора другого, более сильного препарата.
  • Капсулы следует запивать большим количеством воды, не снимая защитную оболочку.
  • Ректальные свечи действуют быстрее, чем таблетки. Всасывание действующего вещества происходит через кишечник, поэтому негативного и раздражающего воздействия на стенки желудка не происходит. Если препарат назначается малышу, то следует юного пациента уложить на левый бок, затем аккуратно вставить свечу в анальное отверстие и плотно зажать ягодицы. В течение десяти минут проследить за тем, чтобы ректальный медикамент не вышел наружу.
  • Внутримышечные и внутривенные инъекции ставятся только медицинским работником! Делать уколы необходимо в манипуляционном кабинете медицинского учреждения.

Несмотря на то что многие нестероидные противовоспалительные препараты отпускаются без рецепта или некоторые аптеки могут его не затребовать, следует обязательно перед приемом проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что действие этой группы медикаментов направлено не на лечение заболевание, на снятие болей и неприятных ощущений. Таким образом, патология начинает прогрессировать и остановить ее развитие по факту выявления намного сложнее, нежели это было бы сделано раньше.

Источник: zdorovko.info

Ревматические болезни (РБ) представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека. По распространенности РБ находятся на третьем месте после заболеваний органов кровообращения и пищеварения. В структуре первичной инвалидности занимают второе место. По временной нетрудоспособности находятся на первом месте среди болезней внутренних органов.

Общая характеристика ревматических заболеваний

В понятие «ревматические болезни» включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Это ревматизм и диффузные болезни соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматополимиозит и др., многообразные артриты и артрозы, болезни позвоночника воспалительного и дегенеративного характера, болезни мягких (внесуставных, околосуставных) тканей, как, например, периартриты, бурситы, миозиты.

Теоретическим обоснованием объединения этих многочисленных болезней в одну группу явилось то обстоятельство, что их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань и др., так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.).

Перечисленные выше анатомические структуры наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при ревматических болезнях; их отличительной особенностью является системное поражение соединительной ткани воспалительного или дистрофического генеза, что находит свое отражение в развитии полиартритов, в основе которых лежит воспаление синовиальных оболочек многих суставов, полиостеоартрозов (для которых характерно преимущественное вовлечение в процесс хрящевых структур суставов), дерматополимиозитов. Истинно системными болезнями соединительной ткани являются системная красная волчанка и близкие аутоиммунные заболевания, при которых одновременно поражается кожа, суставы, серозные оболочки, базальные мембраны сосудов.

Ввиду того, что эти заболевания системные, поражаются не только суставы, но и другие органы. Течение ревматических болезней часто сопровождается полиорганным поражением с развитием кардиального, почечного, легочного, церебрального синдромов, к лечению которых привлекаются не только ревматологи, но и узкие специалисты – кардиологи, нефрологи, пульмонологи, неврологи.

В целом общими признаками всей группы болезней являются:

  • хронический инфекционный очаг;
  • нарушения иммунного гомеостаза в виде реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов;
  • системное поражение соединительной ткани;
  • генерализованный васкулит;
  • хроническое волнообразное течение с обострениями и ремиссиями.

Морфологической основой всей группы РБ служит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая складывается из четырех фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза. Несмотря на наличие общих характерных изменений, возникающих в патогенезе всех болезней этой группы, клинико-морфологические особенности каждой из ревматических болезней обусловлены преимущественным поражением того или иного органа.

В настоящее время, по данным Американского ревматологического общества, насчитывается свыше 200 видов ревматической патологии.

Группа ревматических болезней включает:

  • ревматизм;
  • ревматоидный артрит;
  • системную красную волчанку;
  • системную склеродермию;
  • узелковый периартериит;
  • дерматомиозит;
  • синдром Шегрена;
  • анкилозирующий спондилоартрит и др.

В зависимости от преимущественного поражения все многообразие РБ можно разделить на три большие группы: болезни суставов, системные васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани. Заболевания суставов представлены главным образом артритами (ревматоидными, псориатическими, подагрическими, реактивными, инфекционными и пр.), а также остеоартрозом, болезнью Бехтерева, ревматическими заболеваниями околосуставных мягких тканей. К группе системных васкулитов относятся геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Хортона, синдром Гудпасчера, болезнь Такаясу, облитерирующий тромбангиит. Диффузные заболевания соединительной ткани, или системные болезни, представлены системной красной волчанкой, склеродермией, дерматомиозитом, болезнью Шегрена, синдромом Шарпа и др. Отдельно в классификации ревматических болезней стоит ревматизм, при котором происходит одновременное ревматическое поражение суставов, соединительной ткани и сосудов.

В настоящее время этиология ревматических болезней рассматривается с позиции мультифакторной концепции, согласно которой их развитие объясняется взаимодействием генетических, внешнесредовых и эндокринных факторов. При этом генетический фактор выступает в роли предрасполагающего, а внешнесредовые и эндокринные – в качестве производящих, пусковых моментов. Наиболее частыми провоцирующими факторами ревматических болезней выступают инфекции, вызванные вирусами Эпштейна-Барр, цитомегалии, простого герпеса, пикорнавирусами и др.; интоксикации, стрессы, инсоляция, переохлаждение, травмы, вакцинация; беременность, аборты.

Объединяющими звеньями патогенеза для всех РБ служат нарушение иммунного гомеостаза и развитие тяжелого иммуновоспалительного процесса в соединительной ткани, микроциркуляторном русле и суставах. Для этих болезней характерно образование антител к белкам собственных тканей организма (аутоантигенам), в результате чего ревматические болезни протекают по типу замкнутого порочного круга – чем больше антитела разрушают собственные ткани, тем больше образуется аутоантигенов, и этот порочный круг пока еще разорвать не удается.

Для лечения подобных заболеваний используются препараты, которые называются базисными, то есть весь лечебный процесс основан на них. Эти препараты в назначенных дозировках пациент должен принимать постоянно. Аутоиммунные заболевания вызваны не недостатком иммунитета, а нарушениями в работе иммунной системы, ее избыточной активностью. Базисные препараты, воздействуя на иммунную систему, эту избыточную активность стараются привести к норме, чтобы не было обострения.

Ревматические болезни встречаются среди пациентов различных возрастных групп, в т.ч. среди детей и подростков (например, артриты у детей, ревматизм у детей, ювенильный ревматоидный артрит, соединительнотканные дисплазии и пр.). Тем не менее пик заболеваемости приходится на зрелый возраст – от 45 лет и старше. Некоторые ревматические болезни чаще развиваются у лиц определенной половой принадлежности: так, системные болезни, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия более характерны для женщин, а, к примеру, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит обычно поражают мужчин.

Клинические проявления РБ крайне разнообразны и переменчивы, однако можно выделить определенные симптоматические маркеры, при наличии которых следует незамедлительно получить консультацию врача-ревматолога. К основным из них относятся: длительная беспричинная лихорадка, артралгии, припухлость и изменение конфигурации суставов, утренняя скованность движений, боли в мышцах, кожная сыпь, лимфаденит, склонность к тромбозам или кровоизлияниям, множественное поражение внутренних органов. Системные болезни часто маскируются под заболевания кожи, крови, опорно-двигательной системы, онкопатологию, с которыми требуют дифференциации в первую очередь.

На сегодняшний день полное излечение ревматических болезней невозможно. Если заболевание однажды возникло, то можно говорить только о его лечении как процессе, об улучшении состояния и о ремиссии. Еще не так давно с помощью лекарственных препаратов удавалось лишь несколько затормозить патологические процессы, но достичь ремиссии было достаточно сложно. Однако буквально 10–20 лет назад с появлением новой группы препаратов в ревматологии произошел прорыв. Теперь ремиссия достижима.

Кроме того, современная медицина в большинстве случаев способна помочь облегчить течение заболевания, избежать инвалидизирующих исходов и тяжелых осложнений. Лечение ревматических заболеваний является длительным, порой пожизненным процессом и складывается из медикаментозной терапии, немедикаментозных методов, ортопедического лечения и реабилитации. Основу терапии большинства ревматических болезней составляют базисные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и биологические препараты. Существенная роль в комплексной терапии отводится экстракорпоральной гемокоррекции – плазмаферезу, гемосорбции, цитаферезу, плазмосорбции и пр. Такие немедикаментозные способы лечения РБ, как физиотерапия, бальнеотерапия, ЛФК, акупунктура, кинезиотерапия, позволяют значительно повысить функциональный статус пациентов. Ортопедическое лечение (ортезирование, хирургическая коррекция функции суставов, эндопротезирование) показано главным образом в позднем периоде ревмопатологии для улучшения качества жизни больных.

В диагностике, как и в лечении ревматических болезней в последние годы наметился существенный прогресс, что связано с развитием генетики, иммунологии, биохимии, микробиологии, фармакологии и т.д. Основу для постановки верного диагноза составляют иммунологические исследования, позволяющие выявить соответствующие определенной нозологии антитела. Также для диагностики ревматических болезней широко используются рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, артроскопия, биопсия.

Профилактика РБ носит неспецифический характер. Для их предупреждения важно избегать провоцирующих факторов (стрессов, инфекций, других нагрузок на организм), уделять достаточное внимание физической активности и заботе о своем здоровье, исключить вредные привычки. Стремительное развитие медицинских технологий позволяет надеяться на скорейшее разрешение неясных вопросов, касающихся возникновения и течения ревматических болезней.

 

Обострение ревматических заболеваний (на примере ревматоидного артрита)

В развитии ревматических заболеваний есть периоды, когда нужна именно классическая медицина с ее агрессивными методами воздействия. Активно возникшее воспаление надо так же активно сбить.

Обострения отчасти связаны с сезонными циклами, но часто возникают на фоне психоэмоционального перенапряжения. Задача врача – не допустить обострения, а если оно возникло, убрать его.

Ввиду того, что самым распространенным из ревматических заболеваний является ревматоидный артрит (частота, с которой он встречается у людей, составляет в разных регионах мира от 0,5 до 2 %), рассмотрим обострения, связанные именно с ним.

 

Почему происходит обострение ревматоидного артрита?

Точного и однозначного ответа на этот вопрос нет, как и на вопрос о причинах самого заболевания. Поскольку основа болезни – сбой в иммунной системе, то обострение – это усиление этого сбоя. Оно может быть спровоцировано многими факторами:

  • инфекция / результат перенесенных инфекционных заболеваний (гайморит, ангина, грипп, холецистит и др.);
  • переохлаждение;
  • гормональный сбой;
  • травматическое повреждение;
  • сильный стресс и т.д.

Все эти и некоторые другие факторы вызывают активизацию иммунных клеток, которые атакуют суставы. Также они стимулируют выработку лимфоцитами медиаторов воспаления, которые, проникая в ткани сустава, тоже разрушают его. Однако в большинстве случаев обострения имеют сезонный характер (весна и осень).

Следует отметить, что у людей, ранее болевших ревматизмом, частота ревматических атак после перенесенной, к примеру, инфекции стрептококковой этиологии возрастает на 5–50% и находится в прямой зависимости от вирулентности инфекционного агента. Кроме того, частота обострений ревматической болезни после перенесенной стрептококковой инфекции значительно повышается у больных, страдающих ревматическим поражением сердца. Менее подвержены повторным ревматическим атакам те, у кого отсутствуют кардиальные осложнения.

Между тем когда возникнет обострение болезни предугадать невозможно. Иногда серьезные стрессы или простуды не вызывают никаких проблем, а иногда процесс обостряется вроде бы без видимых причин.

 

Что делать при обострении ревматоидного артрита?

Лечение данного заболевания всегда комплексное, и проводится оно постоянно. При обострениях лечение проводят активнее, чтобы купировать это состояние как можно быстрее. Современная медицина пытается концентрировать все свои усилия на изобретение эффективных методов облегчения болевых ощущений у пациента, которые призваны если не излечить, то хотя бы улучшить его качество жизни.

Методы лечения острой фазы ревматоидного артрита

  • Медикаментозная терапия:
  • противовоспалительные препараты;
  • препараты золота;
  • кортикостероиды;
  • Процедуры очистки плазмы крови от антител и иммунных комплексов;
  • Диетотерапия;
  • Радоновые ванны;
  • Радиотерапия.

Надо сказать, что единого мнения нет и о правильном лечении этого заболевания. Выдвигаются совершенно противоположные предложения. Однако процесс поиска эффективных способов продолжается постоянно.

 

Медикаментозное лечение при обострении РБ. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

Среди неотложных задач на первом месте стоит устранение боли, потому что при  обострении ревматических заболеваний боль – наиболее беспокоящий больных признак.

Известно, что ведущая роль в механизме болевого синдрома принадлежит стимуляции местных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и простагландинами, но имеют мecто и другие механизмы. Отмечено усиление боли во время лихорадки, при развитии системных проявлений. Безусловно, усиливают боль часто сопутствующие ей психогенные явления (депрессия, тревога). Все изложенное свидетельствует о сложном механизме боли при ревматических заболеваниях, требующем терапии не только анальгетиками, но и другими препаратами – антидепрессантами, применения рефлексотерапии и физиотерапевтических мероприятий.

Однако оптимальной группой лекарств, с помощью которых уменьшается степень болезненных симптомов, а также снижается уровень воспаления в суставах, являются нестероидные противовоспалительные препараты. Так как в составе НПВП нет гормональных составляющих, в отличие от кортикостероидов риск от применения побочных эффектов намного ниже.

 

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов

Причиной необходимости знать структурную классификацию НПВП является выбор альтернативного лечения. Если препарат не эффективен, можно попытаться применить средство с другой структурой.

НПВП классифицируются в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры (табл. 1). В первую группу включены препараты с выраженным противовоспалительным действием. НПВП второй группы, оказывающие слабый противовоспалительный эффект, часто обозначаются терминами «ненаркотические анальгетики» или «анальгетики-антипиретики».

С практической точки зрения важным является то, что препараты, относящиеся к одной и той же группе и даже близкие по химической структуре, несколько различаются как по силе эффекта, так и по частоте развития и характеру нежелательных реакций. Так, среди НПВП первой группы наиболее мощной противовоспалительной активностью обладают индометацин и диклофенак, а наименьшей – ибупрофен. Индометацин, являющийся производным индолуксусной кислоты, более гастротоксичен, чем этодолак, также относящийся к данной химической группе. Клиническая эффективность препарата может зависеть от вида и особенностей течения заболевания у конкретного больного, а также от его индивидуальной реакции.

Таблица 1

Классификация НПВС по активности и химической структуре

НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
Кислоты
Салицилаты Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Дифлунизал
Лизинмоноацетилсалицилат
Пиразолидины Фенилбутазон
Производные индолуксусной кислоты Индометацин
Сулиндак
Этодолак
Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак
Оксикамы Пироксикам
Теноксикам
Лорноксикам
Мелоксикам
Производные пропионовой кислоты Ибупруфен
Напроксен
Флурбипрофен
Кетопрофен
Тиапрофеновая кислота
Некислотные производные
Алканоны Набуметон
Производные сульфонамида Нимесулид
Целекоксиб
Рофекоксиб
НПВС со слабой противовоспалительной активностью
Производные антраниловой кислоты Мефенамовая кислота
Этофенамат
Пиразолоны Метамизол
Аминофеназон
Пропифеназон
Производные парааминофенола Фенацетин
Парацетамол
Производные гетероарилуксусной кислоты Кеторолак

 

 

По анальгетической активности НПВП разделяют на 4 группы:

1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;

2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;

3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения;

4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения.

Первая группа используется при ноцицептивной боли малой интенсивности. Представители: салицилаты и мефенамовая кислота. Ко второй группе относятся диклофенак, индометацин и кетопрофен. Они отличаются высокой анальгетической активностью. Третья группа – производные фенилпропионовой кислоты – напроксен, характеризующийся умеренной анальгетической активностью. Четвертую группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам, их используют в качестве препаратов выбора для лечения острых непродолжительных болевых синдромов.

 

Выбор безопасного и эффективного НПВП

Механизм действия НПВП связан с ингибицией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который запускает реакции синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. Уменьшение выработки простагландинов с одной стороны обуславливает терапевтический эффект НПВП, а с другой – является причиной побочных действий этих препаратов, в частности – причиной развития так называемой НПВП-индуцированной гастропатии. Этот факт стимулирует ученых на разработку все новых форм НПВП, обладающих максимальной эффективностью при минимальном числе побочных реакций.

Исследования последних лет ознаменовались открытием двух изоформ фермента циклооксигеназы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует во многих структурах в здоровом организме и участвует в физиологическом синтезе простагландинов. С ингибированием именно этой изоформы ЦОГ связывают развитие побочных реакций при приеме НПВП. Напротив, ЦОГ-2 в норме определяется в незначительном количестве, но ее концентрации резко возрастает в очаге воспаления. С ингибированием этого изофермента связывают терапевтический эффект НПВП, проявляющийся в уменьшении боли и воспаления. Большинство известных НПВП ингибируют как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, т.е. являются неселективными ингибиторами ЦОГ, что обуславливает наличие побочных эффектов при приеме этих препаратов. Самые распространенные среди них – гастроэнтерологические побочные реакции, которые развиваются у 34-46 % пациентов, принимающих неселективные НПВП. У 15 % пациентов эти препараты приводят к тяжелым, опасным для жизни осложнениям – таким, как перфорации, язвы и кровотечения.

Чтобы нивелировать эти издержки НПВП-терапии, были синтезированы средства, преимущественно ингибирующие ЦОГ-2 (селективные ингибиторы ЦОГ-2) и обладающие значительно меньшим числом побочных эффектов. Данные клинических исследований подтвердили предположение о меньшей гастроинтестинальной токсичности избирательных ингибиторов ЦОГ-2: применение этих лекарственных средств значительно понизило частоту гастропатий, хотя и не устранило полностью риск их развития.

Зарегистрированные в настоящее время в РФ селективные ингибиторы ЦОГ-2 представлены тремя группами препаратов:

— производные сульфонанилидов – нимесулид (Нимесил, Найз и др.);

— представители коксибов – целекоксиб (Целебрекс), валдекоксиб (Бекстра);

— производные оксикамов – мелоксикам (Амелотекс и др.).

Эти препараты не превосходят традиционные неселективные НПВП по своей противовоспалительной активности, но обеспечивают большую безопасность применения у пациентов с заболеваниями ЖКТ.

Существенным достоинством селективных ингибиторов ЦОГ-2 является отсутствие у них антитромбоцитарного эффекта, которое объясняется тем, что тромбоциты содержат только ЦОГ-1.

Однако селективные НПВП проявляют нежелательное действие на сердечно-сосудистую систему, повышая риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта и др. В основе этих осложнений лежит отсутствие у селективных ингибиторов ЦОГ-2 антиагрегантного эффекта, свойственного традиционным НПВП.

При приеме ингибиторов ЦОГ-2 происходит селективное угнетение синтеза простациклина, предотвращающего тромбоз. Это приводит к уменьшению защитного эффекта данного простаноида и позволяет в полной мере реализоваться прокоагулянтному эффекту другого простаноида – тромбоксана, что увеличивает опасность возникновения тромбоза у пациентов из «группы риска». А вот одновременное ингибирование двух изоферментов ЦОГ, которое развивается при применении традиционных НПВП, напротив, способствует поддержанию баланса гемостаза.

Простаноиды, в регуляции которых принимают участие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, участвуют также в поддержании водно-электролитного равновесия и регуляции артериального давления. Нарушение их баланса в почках, возникающее при селективном угнетении ЦОГ-2, может приводить к задержке воды и солей в организме, гипертензии и обострению застойной сердечной недостаточности. В свою очередь негативное влияние на почки является причиной риска коронарных и цереброваскулярных осложнений.

Изофермент ЦОГ-2 играет важную роль в заживлении переломов. Селективные НПВП целекоксиб и рофекоксиб в значительно большей степени тормозят процесс заживления переломов, чем неселективные НПВП.

При использовании нимесулида следует учитывать наличие факторов риска поражения гепатоцитов (гепатотоксические реакции в анамнезе, хронические и острые заболевания гепатобилиарной системы, сопутствующий прием иных гепатотоксических препаратов). В процессе длительного лечения этим препаратом (как и другими НПВП) необходимо контролировать биохимические показатели крови, отражающие состояние функции печени.

В целом в соответствии с установленными дополнительными противопоказаниями и предостережениями баланс «польза – риск» при назначении специфических ингибиторов ЦОГ-2 «целевой» популяции пациентов остается, несомненно, позитивным. Это делает их востребованной группой лекарств для фармакотерапии РБ и других состояний, сопровождающихся болевым синдромом.

 

Преимущества препаратов группы оксикамов

Основой для появления нового поколения НПВП стали препараты группы оксикамов. Для этой группы характерна такая черта, как увеличенный период полувыведения, благодаря чему действие препарата удалось сделать значительно более продолжительным. Такая способность позволила сократить частоту дневного приема препаратов этой группы, что еще больше сокращает вероятность возникновения побочных эффектов.

Наиболее безопасные и эффективные НПВП группы оксикамов обладают  сбалансированным действием на изоферменты циклооксигеназы. Такими свойствами отличается ксефокам (лорноксикам) – новый неселективный препарат группы оксикамов, обладающий мощным обезболивающим и противовоспалительным действием, что особенно важно при обострении РБ. Ксефокам не только блокирует циклооксигеназу, индуцибельную нитроксидсинтазу и интерлейкин-6, но и стимулирует выработку эндогенных опиатов, что существенно увеличивает его анальгетический и противовоспалительный эффекты. Поэтому средние дозы ксефокама эффективны так же, как высокие дозы других НПВП и средние дозы опиоидных анальгетиков.

Отличительными чертами ксефокама являются:

— возможность внутривенного, внутримышечного и перорального путей введения;

— практически полное всасывание при пероральном и внутримышечном введении;

— период полувыведения – 3–4 часа, что предотвращает развитие кумуляции;

— фармакокинетика препарата одинакова у лиц молодого и пожилого возраста;

— низкий риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В отличие от других представителей класса оксикамов лорноксикам имеет короткий период полувыведения (приблизительно 4 ч.), что уменьшает риск кумуляции при приеме нескольких доз. Ксефокам обладает мощным обезболивающим действием, сопоставимым с действием опиоидов. Препарат применяют в терапии острых болей от легких до умеренно сильных, в т.ч. и во время обострения РБ. По силе анальгетической активности лорноксикам превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, кеторолак и многие другие. В той же степени он, в отличие от других анальгетиков, обладает и сильным противовоспалительным эффектом.

Лорноксикам в равной мере блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, при этом по способности блокировать ЦОГ превосходит другие препараты из группы оксикамов. Противоболевое действие препарата обусловлено как нарушением генерации болевых импульсов, так и ослаблением восприятия боли. Существуют данные о том, что при парентеральном введении лорноксикам может увеличивать концентрацию эндогенных опиоидов, тем самым активируя антиноцицептивную систему. Кроме того, лорноксикам угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием. В дополнение следует отметить, что у пожилых пациентов с сохраненной функцией печени и почек не требуется корректировать дозу, что также удобно для врача, выписывающего препарат.

Лорноксикам выгодно отличается выраженностью противовоспалительного и анальгетического эффекта и может широко применяться в практике врачей различных специальностей. Мощное сбалансированное подавление активности обоих изоферментов ЦОГ, а также стимуляция выработки эндогенного динорфина и эндорфина делают лорноксикам одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков для купирования болевого синдрома любой интенсивности и локализации. Показаниями к применению лорноксикама являются кратковременное лечение болевого синдрома различного происхождения, симптоматическая терапия ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, суставной синдром при обострении подагры, ревматическое поражение мягких тканей), в т.ч. и в период обострения.

 

Новые возможности применения мовалиса при обострении ревматических заболеваний

К преимущественным (селективным) ингибиторам ЦОГ-2 относится препарат мовалис (мелоксикам) группы оксикамов. Материалы отдельных контролируемых исследований и их анализ свидетельствуют о сходной эффективности, но более высокой безопасности мелоксикама в отношении поражения ЖКТ по сравнению с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном, в том числе в группах риска. В отличие от стандартных НПВП, которые приводили к развитию повреждений слизистой оболочки желудка и кишечника, мелоксикам лишь при условии продолжительного применения (свыше 6 мес.) в незначительном ряде случаев провоцировал обострения имеющихся хронических гастритов и язвенной болезни, тогда как стандартные НПВП вызывали гастропатии даже при условии кратковременного приема.

Среди всех препаратов, выборочно угнетающих ЦОГ-2, лишь мелоксикам рекомендован для лечения остеоартроза, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, в т.ч. в период их обострения, и сейчас свыше 100 млн больных большинства стран мира лечатся именно мелоксикамом.

При приеме мовалиса per os его абсолютная биодоступность составляет 89 %. Максимальная концентрация мовалиса в плазме (Стах) достигается при приеме 15 мг через 2,5–7 часов. Препарат обладает линейной фармакокинетикой со временем полувыведения 20–24 часа. Мовалис легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет от 45 до 57 % от содержащейся в плазме уже через час после однократного приема per os, причем относительное содержание препарата в синовиальной жидкости увеличивается в зависимости от степени выраженности локального суставного воспаления. При приеме внутрь концентрация мовалиса стабилизируется только на 3–4-й день, что удлиняет сроки проявления клинического эффекта. В связи с этим была разработана парентеральная форма мовалиса специально для достижения быстрого аналитического эффекта. При внутримышечном введении мовалис быстро всасывается, Стах достигается уже через 1,5 часа, и абсолютная биодоступность составляет 100 %. Уже через 30–50 мин. после инъекции достигается 90 % Стах, и в течение как минимум 5–6 часов концентрация мовалиса остается стабильной. Представленные данные свидетельствуют о целесообразности внутримышечного введения мовалиса для быстрого уменьшения боли и симптомов воспаления у больных с обострением РБ.

При внутримышечном введении любого НПВП необходимо убедиться в хорошей местной и системной переносимости, поскольку последняя не зависит от пути введения НПВП. Локальная переносимость инъекционных форм «стандартных» НПВП достаточно часто бывает неудовлетворительной, т.к. отмечается местное раздражение и очаговый тканевой некроз. Местная реакция при внутримышечном введении мовалиса была изучена в экспериментальных условиях у кроликов по сравнению с плацебо (физиологический раствор), пироксикамом и диклофенаком. Локальная переносимость мовалиса была сопоставима с плацебо и была лучше, чем у препаратов сравнения: после введения мовалиса при микроскопии выявлены незначительные транзиторные изменения, в то время как внутримышечное введение пироксикама и диклофенака привело к развитию обширного некроза тканей.

Уровень креатинфосфокиназы (КФК) в плазме является индикатором повреждения скелетных мышц и отражает местную переносимость препаратов, вводимых внутримышечно. Повышение уровня КФК происходит вследствие прямого повреждения мышц, химической токсичности или стимуляции выброса гистамина. Известно, что НПВП, в том числе кетопрофен, диклофенак и пироксикам, при внутримышечном введении вызывают некроз мышечных волокон, сопровождающийся повышением содержания КФК в плазме больных от 1,5 до 9 раз уже через 6–12 часов и сохраняющийся в течение 3–4 дней. Мовалис при внутривенном, внутрикожном и внутриглазном введении экспериментальным животным обладал прекрасной локальной и системной переносимостью. Повышения уровня КФК после внутримышечного введения мовалиса не отмечено ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях.

Проведенные клинические исследования, в которых сравнивались безопасность и эффективность двух лекарственных форм мовалиса у пациентов с ревматоидным артритом  подтвердили достоверное лечебное действие инъекционной формы при анализе таких параметров, как время наступления анальгетического действия, степень уменьшения продолжительности утренней скованности и общая оценка результатов терапии.

При сопоставлении мовалиса и пироксикама, примененных в течение 7 дней внутримышечно больным ревматоидным артритом и пациентам с остеоартрозом, в обеих группах установлено достоверное превосходство мовалиса при анализе клинической эффективности. На фоне терапии мовалисом повышения уровня КФК не выявлено.

В общей сложности сравнение внутримышечного и перорального применения мовалиса проведено более чем у 800 больных ревматоидным артритом, остеоартрозом, люмбаго и у 68 здоровых добровольцев. Установлено, что при обострении ревматических заболеваний действие мовалиса при внутримышечном введении наступает быстрее (с учетом психологического эффекта инъекций), что особенно проявилось при анализе времени достижения максимального стихания индуцированной боли.

Анализ представленных данных позволил обосновать целесообразность проведения «ступенчатой» терапии мовалисом при обострении хронической боли у пациентов с РБ в условиях обычной клинической практики. Анальгетический и антивоспалительный эффекты проявлялись очень быстро, уже в первый день внутримышечного введения мовалиса, что приводило к улучшению функциональной активности больных. Очень важно, что достигнутое достоверное улучшение сохранялось, а антивоспалительный эффект даже нарастал при проведении второго этапа лечения мовалисом (per os). Эффективность инъекционной формы мовалиса была высокой, нежелательные местные явления были слабо выраженными и непродолжительными.

По завершении полного курса «ступенчатой» терапии 89,9 % больных оценили эффект лечения мовалисом как «очень хороший» и «хороший», 10,1 % – как «удовлетворительный».

Важно отметить, что нежелательных системных явлений в процессе лечения не отмечено, несмотря на наличие у значительного числа больных различных факторов риска возможных осложнений и хронических сопутствующих сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний. При сопоставлении переносимости и эффективности мовалиса и предшествующей терапии НПВП 74 % больных оценили лечение мовалисом как более безопасное, а 57 % пациентов – как более эффективное.

Полученные данные представляют несомненный интерес, поскольку свидетельствуют о высокой безопасности и эффективности новой схемы применения мовалиса при интенсивном болевом синдроме у больных РБ. «Ступенчатая» терапия мовалисом может быть альтернативой назначению стандартных НПВП.

На сегодняшний день препараты группы оксикамов признаны одними из самых действенных НПВП. Воздействие оксикамов имеет более продолжительный период, выгодно отличается от других препаратов по степени безопасности и эффективности.

Выбор безопасного и эффективного НПВП является актуальной задачей для специалистов. При этом следует отметить важность выбора надежного поставщика лекарственных препаратов в лечебные учреждения и аптечные сети. Одним из таких поставщиков является ЗАО «Фирма ЕВРОСЕРВИС» – специализированный дистрибьютор на фармацевтическом рынке страны с 1996 года. Достигнув значительных успехов за годы своей деятельности, компания по праву стала одним из лидеров в области госпитальных продаж. ЗАО «Фирма ЕВРОСЕРВИС» имеет большой и успешный опыт по обеспечению федеральных и региональных тендеров.

Источник

Источник: medical-science.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.